 18 |
癌切除手術への道程［04］ |
18 |
癌切除手術への道程［04］ |
2014-04-24 ●Ｘ線ＴＶによる腸検査（大腸にバリウムを注入してＸ線撮影を行う検査） 大腸の中をきれいにする「前処置」、検査前日の朝・昼・夕にインテスクリア食をいただき、一時間後に［マグロコールＰ］と［センノシド２錠］を飲んだ。２２時３０分頃から１０時頃までに８回の下痢をした。須坂病院で１０時に内科へ受け付けして専用のパンツに衣服に着替えて１０時３０分からＸ線ＴＶによる腸検査が始まった。下平先生に肩に注射をされてから、肛門にバリウム・空気を注入され、いろいろと体を動かして写真撮影が行なわれた。終了後に撮影された写真を見せて頂きながら説明を受けた。 「腸から飛び出たもの（憩室・けいしつ）がこんなに多くあるんですか」「この程度なら特に問題はありません」「ほかにあったポリープ（五個所）は大丈夫ですか」「あとのポリープは小さいですから今の時点では手術するようなこともなく問題はありません」と写真を見せながら一つ一つに*㎜と書かれてあった。腹腔鏡よる摘出する癌は１３㎜だった。次回の４月２８日は腹腔鏡による癌摘出手術することへの久保医師からの説明後に直前浣腸してから内視鏡（下部消化管）による癌へのマーキング（点墨・粘膜下層・癌部にごく少量の墨を注入して、印をつけること）を行なう予定である。 ★Ｘ線ＴＶによる腸検査 診療費１３、２００円 負担金３、９６０円［３割自己負担］ ☆憩室・・・ネットより 私は憩室と言われるまで、まったく知らなかった。いかに私は音痴であったか思い知らされた。その憩室炎（けいしつえん）とは、消化器官にできたくぼみが炎症を起こし、激痛や熱などを伴う病気で主に大腸で見られる。このくぼみは、圧力のかかる場所にできやすく、炎症がない場合は憩室症と呼ばれている。憩室（けいしつ）は大腸の壁の一部がそとへ袋状に飛び出しているものである。普通は無症状で大腸検査で偶然発見されることも多く、原則として無症状の人は治療の必要はない。しかし、便がつまったりして炎症を起こすと（大腸憩室炎）腹痛や発熱、下血をきたす。
ごくまれに急に大出血しショック状態になる。原因として、便秘が続くと腸の筋肉が厚くなって腸内部の圧が上がる。血管が腸の壁を貫く場所は筋肉がなく弱いので、粘膜が反転脱出する。食事の欧米化（食事内の繊維成分の減少）が一つの原因で、最近増えている病気である。軽症の憩室炎は消化のよい食事をとり、抗生物質を内服することで治る。発熱があるときは抗生物質を点滴したり、症状に応じては入院し絶食にすることもある。 たっぷりの食物繊維の摂取は、くぼみ形成の予防に役立つといわれている。食物繊維は水を吸収することで便の量を増やし、軟らかくする働きがある。食物繊維をせっかく沢山とっても、水分が不足していると逆に便秘になることもあるので注意が必要。種など消化されない、または消化しにくいものは、くぼみにはまって炎症の原因となることがあるので、避けたほうがよいと言われてきた。最近になって、これらの食事が炎症につながる可能性を疑問視する見解も増えてきた。また運動をすることで、腸の動きを活発にしたり、腸内の圧力を減らす働きがある。 *縫合不全 手術をして「縫合不全(ほうごうふぜん)」起こる可能性があると説明された。その縫合不全とは、切った腸の縫い合わせがうまくいかず、隙間から便がお腹の中に漏れだしたら、また緊急手術をして人工肛門を作り、お腹の中の便を洗い流すという大変な事態が起こりうる。また、切った腸の傷口に細菌がついて感染症などがおこったり腸閉塞も起きやすくなる。私の場合は憩室というやっかいな物があるので安全策として最初から癌切除手術時に仮の人工肛門をとつけられるとの説明であった。 205-04-28 ●外科医師の説明・検査 １１時４０分の予約で須坂病院に行った。第一外科部長・久保直樹医師と初対面し今後の［直腸癌（悪性腫瘍特異物質）］の簡単な説明を受けた。その後、尿検査・血液採取、心電図（四胲・胸部誘導含む１２誘導）、胸腹のレントゲンをした。それから肛門から浣腸してから内科の下平先生による３月２６日に切除したポリープ（癌細胞あり）の大腸内視鏡検査をした。次回に腹腔鏡による直腸癌手術前にする癌細胞の粘膜に墨を注入した。次回の５月７日は今日の検査結果を踏まえて直腸癌手術日を決定するとのお話があった。 ★外科、医学管理・各検査費用 診療費１３、８８０円 負担金４、１６０円［３割自己負担］ 内科、再診・大腸内視鏡検査・粘膜墨法加費用 診療費１３、８８０円 負担金４、１６０円［３割自己負担］ 診療費合計２４、５８０円 負担金合計７、３７０円［３割自己負担］ ●医師よりの説明文
☆腹腔鏡手術について・・・「須坂病院だより」より記載 須坂病院にて私は腹腔鏡手術で直腸癌の切除手術を行なうので前もって基礎知識程度を理解しておくのに適していたので、須坂病院で発行している［「須坂病院だより」のシリーズ：外科について①］の「腹腔鏡手術について」を読んで、その文を勝手ながら記載させていただきました。手術は治療法で、病巣を切除したり、形を整えたり、機能を改善する目的で行なわれる。外科は主にお腹（なか）の中の臓器を治療の対象としている。目的の臓器に達するためにはお腹の皮膚や筋肉を切ってお腹を開（あ）け、内臓の悪いところを切った後、皮膚や筋肉を縫ってお腹を閉じる。 つまり目的である悪い内臓を切るという以外にもお腹を開けたり閉めたりという傷をつくる負担を身体にかけることになっている。一般的にその傷の大きさに痛みは比例するので、傷が小さいほうが痛みも少なくなる。胃や腸といった臓器はお腹の中という水分にとんだ温かい環境でもモクモクと仕事をしている。皆さんが美味しく頂いた食事を吸収できる状態に消化し、身体に取り込む。不要なのや、身体に害に及ぼすものは排除する仕事もしている。 そんな平和なお腹の環境も手術とると一変する。初めて光りが差し込み、冷たい乾燥した空気に晒され、更に病巣を獲ろうとする外科医の手で触れられたり、手術の器械で押し退けられたりと、いまだかつてない天変異変が訪れる。その結果、暫く消化、吸収という仕事はお休みせざるを得ない状況となる。手術後、暫くして元の平和な環境が戻ってから、胃腸の働きは再開されていく。手術に伴うお腹の中の環境の変化が少ないほうが手術後の胃や腸の働き回復は早くなる。 腹腔鏡手術は、１９９０年代 胆嚢（たんのう）の手術から始まり、その後、手術器具の発達や外科医の技術の向上により発達し現在は胃や大腸の手でも行なわれている。お腹の中に二酸化炭素ガスを入れて、お腹を膨らまし空間を確保し、その中にテレビカメラを入れ、更に数カ所の穴より手術器具を入れる。この手術法の利点は、お腹の皮膚を大きく切らずに目的とする病巣を切除できる点、お腹の中の環境の変化が少ない点、カメラで拡大して見るので肉眼よりも細かいところまで見ることができる点などがある。 この利点により手術中の出血が少ない、手術後の痛みが小さい、胃腸の機能回復が早い、腸閉寒の発生が少ないといった結果が得られ、早期回復・早期退院が実現されている。当医院では全国的にも早い時期から、この腹腔鏡下の手術を積極的に行なっている。現在では胆石手術の約７０％、大腸癌手術の約７０％、胃癌手術の約３０％を腹腔鏡下で行なっている。高齢者の方が多く治療を受けるこの地域であるが、手術後の成績は全国レベルと遜色ない結果となっている。
■大腸がん治療、手術と抗がん剤・・・ネットより 、癌いこーる抗癌剤とセットになっていることすら知らなかった私であったが、知るにしたがって抗癌剤は癌より怖そうだと感じるようになっていった。 高齢化と食生活の欧米化にともなって、大腸癌にかかる人は年々増え続け、毎年5万人以上の人に大腸癌が発見されている。厚生労働省のデータによると、部位別に見た癌の死亡率で男女ともに大腸癌が最も高く、女性の癌死亡原因第１位は大腸癌であるす。国民病とも言われたピロリキンによる胃癌が減少してきているのに対し、大腸癌は急増し、世界的にも増加している。現在、世界では毎年100万人の大腸癌患者が新規に治療を受けており、実に半分の50万人の患者が再発・転移で化学療法を受けている。 しかし幸いなことに、大腸癌は他の消化器癌と比べると進行が比較的ゆっくりで、早期に癌を発見できれば、完治する可能性も高いと言われている。ある日、みなさんが大腸癌と診断され、手術を受けましょうと言われたらどうするか。頭の中が真っ白になり一昼夜寝不足となり日々悩みながら、最初に頭に浮かぶのが人工肛門のことではないだろうか。大腸癌治療について大切なことは、まず最新の大腸癌治療の情報を手に入れることである。これからお話しする内容は、大腸の検査が必要、大腸癌の手術が必要、抗癌剤治療が必要と医師から伝えられたら、どのような情報を持っておいたほうが良いかということである。 大腸癌は結腸癌と直腸癌に分けられる。同じ大腸でも結腸と直腸の二つに分けて分類されることが医療側では一般化している。大腸癌はその発生した部位によって名前がつけられる。部位別でみると、癌ができやすい部位があり、肛門に近い直腸、S状結腸に発生することが多いが、その続きである下行結腸では少ないのである。国立癌センター癌対策情報センターによれば、全国都道府県別の結腸癌と直腸癌で死亡される患者の割合を比べてみると、大腸癌で死亡される人の割合が西日本に比べて東日本で多いことがわかる。 毎年多くの人に大腸癌が発見されますが、アメリカと日本で発見された時点でのステージ分類の割合が報告されている。日本は世界でも希にみる内視鏡先進国で、ステージ１以下で発見される率は25％と高いが、リンパ節転移（ステージ3）や他臓器転移（ステージ4）が同時に発見される割合（ステージ3とステージ4の合計）で見ると日本で47％、アメリカでは58％と極めて高い。次にそのステージ別の生存率を大腸癌研究会から発表されている成績で比較してみるとリンパ節の転移の有無によって興味深いことがわかる。 癌が深く進行してもリンパ節転移が無いステージ2では80％以上の5年生存率を確保しているのに、リンパ節転移が多くあるものは56％程度の生存率にとどまっている。さらに、癌から遠く離れたリンパ節や肝臓や肺など他臓器に転移のあるステージ４では5年生存率が13％と低い値を示している。しかしながら、これらの成績は抗癌剤が今のように発展していない時代の成績も入っている。したがって、最近の抗癌剤の進歩でステージ4の成績は大きく改善されることが期待されている。 大腸癌の手術は癌を取るだけでは不十分で、肉眼的にも画像的にも発見できない微小な転移、浸潤を考慮した系統だったリンパ節郭清、癌の口側、肛門側大腸への浸潤も含めて摘出範囲を決定する。大腸自体は2ｍ程度あるので20cmないし30cm程度切除しても大腸の機能には大きな影響を与えないと考えられていますが、手術によって実際には術後の癒着などによって排便困難になったり、排便回数が多くなったり、下痢便になったりすることが多いようだが、半年から1年程度で多くは回復する。 大腸癌の手術は局所再発を防ぐことが大前提で、術後の病理検査で、癌を含む摘出大腸から肝臓や肺に向かって血液を戻す静脈に癌細胞が存在するかどうか検索する。もし、存在すれば、肝臓や肺などへ癌細胞が入り込んでいる可能性が高まる。また、リンパ節転移の有無や数、範囲だけでなく、リンパ節と癌を含む大腸をつなげているリンパ管に癌細胞が入り込んでいないか検索する。その結果、陽性であればリンパ管を通じて全身に癌細胞が回っている可能性があり、転移の可能性が高まる。つまり、手術は大腸癌をとるだけでなく、その患者の将来を予測するために行うという目的もあるのである。 大腸がんの手術といえば思い浮かぶのは人工肛門ではないだろうか。しかし、大腸癌全体で人工肛門が特に心配な直腸癌は3人に1人であり、残りの人のほとんどは心配をしなくても大丈夫である。では、直腸癌では人工肛門を作ることが多い原因は何かというと、そのヒントは直腸から肛門にかけての構造にある。肛門を閉める筋肉には二種類の筋肉からできている。意識しなくても肛門を閉じていることができているのは内肛門括約筋のおかげである。内肛門括約筋は直腸の一番肛門よりの部分の筋肉（輪状筋）が肥大してできたものである。この筋肉がいつも肛門をぎゅっと締めているのである。その外側に外肛門括約筋という意識して閉めることができる筋肉があるが、直腸の一部の筋肉が含まれている。 したがって肛門に近い直腸癌の場合、肛門から数cm以内に癌が存在すれば、癌の近くの肛門に近い直腸の壁は全て取らなくては十分な手術とはいえません。つまり、内肛門括約筋は直腸の一部なので取り除く必要があったのである。したがって、取り除いてしまえば、便失禁になると考え人工肛門造設が薦められたのである。しかしながら、最近では外肛門括約筋または内肛門括約筋の一部が残っていれば便失禁にはならないという考えから人工肛門回避の手術が全国的に行われるようになってきた。まだ、長期成績は出ていないが熟練した高度な手術手技があれば、良好な短期成績を得ることができる。しかしながら、安易な人工肛門回避は手術本来の目的である局所のコントロールを妨げることになりかねない。適応は専門施設で決定されるべきものと考えられる。 大腸癌の抗癌剤治療は1990年代から激変した。最初に開発されたのがフルオロウラシルという薬でがん細胞のDNAやRNAを破壊することで死滅させることができた。今でもベースになっているのがこの薬剤である。半年の余命しか期待できないほど進行した大腸癌患者に投与したところ倍近く生存率が延びた。しかしながら、副作用も強く吐き気など消化器症状が強く出現す。その頃は吐き気止めも効果が無く使用に際しては難渋した。現在では有効な制吐剤があり、上手にコントロールできるようになってきた。その後、2000年代に入り、新たな抗癌剤であるイリノテカン、オキサリプラチンが登場し、何もしなければ6ヶ月の余命が20ヶ月近くまで伸びた。 さらに、癌細胞を増殖させないことを目的とした分子標的薬であるアバスチン、アービタックス、パニツムマブが登場し、従来の抗癌剤の効果をさらに強めることに成功し、現在では6ヶ月が3年近い長期生存が可能な時代に突入した。しかも外来で使用できるため日常生活を維持しながら抗癌剤で6倍の生存期間延長ができるようになった。残念ながら、それぞれの抗癌剤には特有の副作用があります。イリノテカンの下痢、オキサリプラチンの神経毒性、アバスチンの高血圧、アービタックス、パニツムマブの皮膚症状です。これらの症状と闘い、予防しながら抗癌剤をできるだけ長期に使用することが長生きの秘訣となっている。 抗癌剤治療において現在、遺伝子検査が重要なキーとなってい。たとえばイリノテカンは肝臓で代謝され無毒化されるが、その無毒化する酵素が先天的に欠損または弱い場合、副作用が強く出ることがわかり、遺伝子検査することで、投与する量を決定できるようになり、安全性を保つことができるようになる。オキサリプラチンも同じく代謝酵素を測定することで無用な副作用を軽減できる。また、分子標的薬であるアービタックスやパニツムマブの場合、これらの攻撃目標である膜受容体が癌細胞に存在し、しかもその伝達経路が正常かどうか遺伝子検索することが重要であり、伝達経路が異常であれば、癌細胞の増殖を抑制できないことが判明し、実際の臨床結果でも同様だった。このように大腸癌の抗癌剤治療の正否が遺伝子によって左右されることが最近わかってきたことである。 大腸癌は手術だけでは治すことができない場合は抗癌剤を使う。抗癌剤というとみなさんが最初に心配することはおそらく副作用だろう。たとえば、吐いたり、食欲が無くなったりするのではないかという心配だと思う。日本ではこれらの副作用に対して西洋薬だけでなく保険医療として漢方薬を使うことができる世界で初めての国なのである。大腸癌の二大抗癌剤であるイリノテカンで起こる下痢に対しては半夏瀉心湯（ハンゲシャシントウ）、オキサリプラチンで起こる神経毒性に対しては牛車腎気丸（ゴシャジンキガン）、抗癌剤で起こる食欲不振には六君子湯（リックンシトウ）などが有名である。また、大腸癌が進行し、倦怠感などが強い場合、補中益気湯（ホチュウエッキトウ）、十全大補湯（ジュウゼンタイホトウ）、人参養栄湯（ニンジンヨウエイトウ）などが効果を期待されている。 |
