ストーマケア

2018-07-02・・・日経より引用
◆ストーマケアを語る
    皮膚・排泄ケア認定看護師熊谷英子さん語る

                くまがい・えいこ　1958年生まれ。81年東北大学病院勤務、
                                         2000年皮椙・排泄ケア認定看護師
                                         2010年同大学大学院医学系研究科に入学し障害科学修士
                                         2011年同病院看護師長を経て14年より
                                                    「むらた日帰り外科手術・WOCクリニック」勤務、統括看護部長

*ストーマ保有者に笑顔を
  「すてきなあなたの笑顔を見たいから」を心の支えにストーマをつくったストーマ保有者に向き合い、35年が過ぎた。ストーマは、消化管や尿路を人為的に体外に誘導してつくった開放口で、前者を「消化管ストーマ」、後者を「尿路ストーマ」という。広い意味では、胃痙（ろう）や腸癒、気管孔、療孔なども含む。「人工肛門」「人工膜胱（ぼうこう）」と呼ばれることもあるが、人工的なイメージを避ける意味で現在は「ストーマ」が定着しっつある。ストーマは、消化管や尿路にできた病変を外科手術で切除した結果つくられる。代表的な疾患には直腸がん、膜胱がん、女性性器がん、炎症性腸疾患、小児先天性疾患などがある。

  直腸・肛門や膀胱・尿道には意識的に動かせる括約筋があり、自分の意思で排便や排尿をコントロールできるが、ストーマをつくると排泄（はいせつ）の経路が変更され、肛門や尿道から出していた便や尿が腹部のストーマから本人の意思と無関係に排泄されるようになる。排泄された便や尿は専用のストーマ袋にためられ、適切に管理することも必要になる。ストーマリハビリテーションの目的は「ストーマを持つゆえのハンディキャップを最小限にして通常の生活を営むようになること」であり、ストーマケアには、術前から生涯にわたって身体的、精神的、社会的に支える全人的なケアが求められる。

  私は1986年、東北大学病院第一外科が全国に先駆けて開設したストーマ外来の担当になった。患者の多くは、排泄経路の変更による身体イメージの変化に大きな衝撃を受け、「こんなものがついているなら死んだ方がまし」と生きる希望を失った人までいた。適切なストーマケアを受けられず、便漏れとそれに伴う皮膚障害や臭いに苦悩して閉鎖的な生活を送る患者も少なくなかった。そこで2000年、ストーマケアの質向上を目的に、日本看護協会の「皮膚・排泄ケア認定看護師」資格を取得し、ストーマケアの道に入っていった。

*「知らない」ことが生む苦労
  2000年に皮膚・排泄（はいせつ）ケア認定看護師の資格を取得すると東北地区のストーマケアの質向上を目指す活動を始めた。質の高いストーマケアを提供するとともに、全国初のWOC（創傷・オストミー・失禁）センター開設やセミナー、公開講座の開催、患者会の支援などを行ってきた。東日本大震災の被災地での活動を経て故郷の力になりたいと思い、大学病院を退職して14年から現職のWOCクリニックでWOC外来と訪問看護を担当している。15年から関わっている90歳代の男性Sさんは40年前に直腸がんで直腸の切断手術を受け、左下腹部にストーマをつくった。3カ月前に転倒したことで自分でストーマ装具の交換が難しくなり、妻に装具交換をしてもらうようになった。

  妻も高齢のため負担が大きく、ケアの簡便化を希望してケアマネジャーの紹介でWOC外来に来られた。驚いたことにSさんは、皮膚保護性や防臭性のない装具を使っており、排便ごとに交換していた。私がストーマケアを始めた35年前も同様の装具を使い、臭いや皮膚障害に苦しむ患者さんがいたが、装具が進化し、現在では皮膚保護性、防臭性、耐久性のいずれも優れた装具を使うのが当たり前になった。40年間、旧来の装具を使っていたSさんの苦労と、彼に新しい情報を伝える場や人がいなかった事実に愕然（がくぜん）とした。Sさんには週2回のヘルパーによる入浴介助後に交換できる装具を選択。

  私と、講習会を受講したヘルパーが連携してストーマケアを行うことで、安心して生活してもらえるようになった。Sさんは「ストーマはいやだったけど病気を治すためだから仕方がなかった」　「一番辛かったのは東京への出張。電車の中で、便が漏れたらどうしよう、周りの人に臭いと思われているのではないかと心配していた」と振り返る。妻も「本当に苦労した」　「こんないい装具があるのに誰も教えてくれなかった」　「早くあなたに出会いたかった」と涙ぐむ。私も「早く出会って役立ちたかった」と心から思う。Sさんは漢字の知識が豊富で、ケア後に「○○は漢字でどう書くと思う？」と尋ねるなど、〝漢字の勉強〞が訪問時の互いの大きな楽しみとなっている。

*災害支援、備えが大切
  2011年3月日日の東日本大震災で東北地方は甚大な被害を受けた。今年6月8日現在の震災による犠牲者は1万5896人で、2537人がいまだ行方不明だ。テレビに映る西日本豪雨の被災地の光景が、あの日の記憶と重なる。当時、私は東北大学病院WOCセンターに勤務し、東北地区の拠点病院の皮膚・排泄（はいせつ）ケア認定看護師として、被災した患者の受け入れや被災地の医療者、皮膚・排泄ケア認定看護師の支援などに追われた。被災地に通じる道路は寸断され、ガソリン不足も深刻だった。さらに、停電などライフラインの途絶が支援を困難にした。全国から送られたストーマ装具が避難所などにいるストーマ保有者のもとに届かず、装具を津波で流されて失った多くのストーマ保有者が、装具を求めて来院した。

  大規模災害の際、いかに情報・物流ルートを確保してストーマ保有者を支えるか。大きな課題が残った。このため多くの関係者が協力して14年1月、「宮城県におけるストーマケアに関する災害対策マニュアル」を作成した。地震や風水害などの大規模災害時、特にライフラインが途絶した事態になったときのストーマ保有者の支援が目的で、県内2カ所の拠点病院と18カ所の基幹病院が補完体制を取りながら近隣の病院や施設、訪問看護ステーション、避難所などのストーマ保有者に情報や装具などを提供する仕組みを整えた。ストーマ保有者には、災害拠点・基幹病院などを記した「ストーマ保有者のための災害対策マニュアル」を配布。

  災害拠点・基幹病院には災害発生時に汎用装具とスキンケアセットを送り、装具5枚とスキンケアセット5回分を1組として、来院したストーマ保有者に手渡してもらうことにした。このマニュアルにより、近年起きた水害や火山噴火による避難勧告にもスムーズに対応することができた。日本ストーマ・排泄リハビリテーション学会は東日本大震災を教訓に、災害対策委員会を設けて、ストーマ装具の供給支援や情報提供、ケア支援などを行っている。今回の西日本豪雨でも、すでに支援が開始されている。支援が必要な方は、近隣のストーマ装具販売店またはストーマをつくった病院に相談してほしい。

*高齢化で在宅ケア注力
  65歳以上の高齢者人口は2025年には3657万人に達し、高齢化率は30％を超えると推計されている。10年に社団法人日本オストミー協会がストーマ保有者を対象に実施した調査では、生活上抱えている問題や悩みとして「ストーマ管理ができなくなった場合の不安」が上位を占め、高齢化に伴いストーマ管理に大きな不安を抱えていることが浮き彫りになった。在宅のストーマ保有者にとっては、ストーマ手術後の病院のフォローアップ体制が不十分なため相談先がないケースが目立つ。在宅での医療や介護の担い手の知識・技術の不足から十分なストーマケアが提供できていない現状もある。早急に解決すべき課題は多い。

  病院におけるストーマケアの質の確保、フォローアップ体制の見直し、地域の医療者・介護職の教育体制の整備、病院医療者と在宅医療者・介護職との連携強化などだ。そこで、地域に活動の軸足を移した14年から、在宅におけるストーマケアの質を高める取り組みに力を入れてきた。年間延べ約1200人の患者に質の高いケアを提供するとともに、患者を取り巻く家族、訪問看護師、介護職への指導、相談業務を行っている。また、地域の病院・在宅医療者、介護職、ケアマネジャーなど多職種を対象とした「在宅WOCサロン」を2カ月に1回開催。講義と実技指導でケアの力をつけるとともに、その後の茶話会で親睦を深めている。

  2015年には宮城県皮膚・排泄（せつ）ケア認定看護師会を設立し、県内67人の会員がストーマ保有者の支援にあたっている。特に日本ストーマ・排泄リハビリテーション学会が開催している「介護サービス担当者のためのストーマケア講習会」を県内7ブロックで開き、地域でのケアの向上と連携を図っている。患者会の支援、訪問看護師・介護職を対象とした講演会、訪問看護ステーションや施設への出張講義なども重ねている。これらの活動により、病院と在宅と患者会との連携、在宅医療者・介護職の知識・技術の向上、長期的なフォローアップ体制が可能になってきていると実感している。活動が全国に広がり、多くのストーマ保有者が生涯にわたり、すてきな笑顔で過ごせるよう願ってやまない。

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