胃・大腸癌関係の過程［1］

*癌とは、
生体内の細胞が異常かつ無制限に増殖する病気。細胞増殖が生命維持に必要な臓器や組織で起ると正常な機能がそこなわれ，あるいは停止し，死にいたることもある。癌は「岩のように硬いはれもの」を意味する。・・・ネット辞書より

2014(H24)-06-24
●1、名医が語る、最新・最良の治療「大腸癌」法研・・・書より一部引用

*年々増加する大腸がん、羅患者数では第2位

大腸がんになる人は、男女とも年々、増えており、20年前の2倍以上にも上る。現在では毎年、約10万人以上の人が大腸がんと診断され、4万人以上の人が命を落としている。がんの種類ごとの躍患率を男女別にみると、男性は胃がん、肺がんに次いで3位、女性は乳がんに次いで2位になっている。死亡率は、男性で3位（1位は肺がん、2位が胃がん）、女性では1位である。男女比は、男性に多く、男性の躍患率は女性の約1・4倍に上ります。大腸がんの発症は40～50歳代から増えはじめ、年齢が上がるとともに発症率は高くなっていく。ただ、最近は20歳代、30歳代という若さで発症するケースもみられるようになり、また、女性の患者さんも増えてきているので、若いから、あるいは女性だからといって安心はできない。

*検診率の低さが発見の遅れ、死亡率の増加につながっている
大腸がんは根治率の高いがんであるにもかかわらず、死亡率が高くなっている。その理由は、ひとえに発見の遅れにある。あとで詳述するが、がんはある程度進行しないと症状が現れないことに加え、大腸がん検診や、検診で異常があった場合の精密検査の受診率の低さによるところも大きいだろう。特に女性は、肛門から内視鏡を入れる内視鏡検査（36ページ参照）は恥ずかしいとためらいがちである。そのため、症状があっても検査を受けず、発見が遅れるケースもある。

*大腸がん予防にはアルコールを控え、運動を
  わが国で大腸がんの患者が増えてきた背景に、「食の欧米化」があるということは、以前から指摘されていた。しかし、実際に、どの要素が関係しているのかについては、なかなか特定されなかった。最近、その根拠となる食生活や運動と大腸がんの関連について、いくつかの調査研究が報告されています。

  それらから、アルコールの摂取は、大腸がんの危険因子で、運動が大腸がんの予防につながるということがわかってきた。特に飲酒は、まったく飲まない人より、毎日一定量以上飲む人のほうがリスクが3倍になるというデータがある。、1日ワイン2杯、あるいはビール大びん1本を超えると、大腸がんのリスクが高まるという報告もある。これは女性より男性のほうが顕著である。太り過ぎや脂肪の過剰摂取も、注意が必要であるとする報告もある。

  また、喫煙については、直腸がんで、特に男性で発症リスクが高まることがわかってきた。一方、便秘については、今のところ因果関係を示すデータが出ていない。このほか、家族に大腸がんの人がいると、リスクが高くなる。まれに家族性の大腸がん　（家族性大腸腺腫症・遺伝性非ポリポーシス大腸がん。下コラム参照）もあるので、心当たりのある方は、定期的に検診を受けることが大切である。また、潰瘍性大腸炎やクローン病などといった炎症性腸疾患を患っている人も大腸がんのリスクが高くなる。

*遺伝性・家族性の大腸がんは定期的な検診が不可欠
  大腸がんには、生まれつきの遺伝子の変異が発がんに関係するタイプがあり、その代表的なものが、家族性大腸腺腫症と遺伝性非ポリポーシス大腸がんである。家族性大腸腺腫症は、ポリープを多発するタイプで、通常、若年（10～20歳代）から大腸に100個以上のポリープがみつかった場合にこの病気と診断されます。これらのポリープの一部は、放置するとほぼ全例ががん化するため、予防的に大腸全摘術を行うのが一般的である。

  一方、遺伝性非ポリポーシス大腸がんは、がんそのものの性質は通常の大腸がんと大きな差はみられず、家族に大腸がんの人がいる　（家族歴がある）かどうかや発症年齢（50歳より若年で発症する）、がんの部位（右側に多い）、ほかの関連するがん（子宮体がん、小腸がんへ　腎(じん)うがんなど）が重複していないか、などから診断される。家族歴がある人は、内視鏡検査を定期的に行い、治療のタイミングを逃さないことが大切である。

◇大腸がんの特徴
  大腸がんには、大きく分けて結腸がんと直腸がんがある。悪性度が高くない癌であることが多く、手術で切除できれば進行がんでも根治が可能である。

*主に水分の吸収を行う1・5mほどの大きな臓器
  大腸は食べ物の消化や吸収を行う消化管の最終部分で、小腸（回腸）側から盲腸、上行結腸、横行結腸、下行結腸、S状結腸、直腸S状部、直腸へと続き、肛門（肛門管）　に至りる。大腸の長さは個人差があるが、大人でおよそ1・0〜1・5mで、柔らかくのび縮みする。横行結腸とS状結腸は固定されていないので動くが、そのほかの部分は背中側の後腹膜に固定されていて、動きは制限されている。

  大腸が重力で下に垂れてこないのは、横行結腸とS状結腸以外の部分が後腹膜に固定されているからである。大腸の役割は主に水分の吸収で、そのほかにナトリウムやカリウムを少量、吸収する。小腸から送られた液状の便は、大腸を通る間に水分が吸収され、固形の便となる。

*最も多いのは直腸がんとS状結腸がん
大腸がんとは、大腸にできた悪性腰痛のことで、大きく「結腸癌」と　「直腸癌」　に分かれる。大腸がんで最も多いのは、直腸がんとS状結腸がん。この二つで全体の半分近くを占めている。あとは上行結腸がん、直腸S状部がん、横行結腸がん、盲腸がん、下行結腸がんの順に続く。欧米では、大腸の右側（上行結腸や横行結腸）　にできるがんが多いので、日本人の傾向と違っているが、最近では大腸の右側にできる日本人も増えている。その意味では、大腸がん自体も「欧米化」　してきているのかもしれない。

*大腸の壁は5層からなり粘膜にがんができる
大腸の壁は薄い層がいくつか重なってできている。いちばん内側（腸管内壁）　にあるのは粘膜で、厚さは1mm程度である。その外山側にはリンパ管や血管が入り込んでいる粘膜下層があり、さらにその外側に筋肉でできた固有筋層、柴膜下層、腸を包む薄い柴膜がある。直腸の下部には、柴膜はない。大腸がんの多くは表面の粘膜で発生する「腺がん」　で、粘膜下層、固有筋層へと広がっている。

一般に、粘膜や粘膜下層にとどまっている癌を「早期（大腸）がん」、それより深い層に達している癌を「進行（大腸）　がん」　という。粘膜でできた癌は、粘膜下層に達すると、リンパ節や血管からほかの臓器に転移しはじめる。癌が血管を通って広がる経路を「血行性転移」、リンパ管を通って広がる経路を「リンパ行性転移」と呼ぶ。進行すると、大腸の壁を突き破ったがんが、腹膜（腹部の主要な臓器を覆う膜）　に転移する「腹膜転移（腹膜播種(はしゅ)）」をおこすこともある。

*大腸がんの特徴は悪性度が低く、切除しやすいこと
大腸がんの大きな特徴は、「根治する可能性の高いがん」ということである。たとえば、こんな数字がある。「大腸がんの患者数は死亡者数の約2・5倍」。この倍数が1なら、患者数と死亡者数が同じということを示し、治りにくいがんとなるが、幸い、大腸がんは2倍以上である。これはほかのがんと比べて良い数字となっており、治りやすいがんであることがわかる。実際、早期がんならもちろんのこと、ある程度進行した癌、肝臓や肺などの他臓器に遠隔転移したがんでも、取り残しなく切除することができれば、根治する可能性も少なくない。

大腸がんが治りやすいがんである、その理由は大きく二つある。一つは　「おとなしい　（悪性度の高くない）性質をもつがん」　ということ、もう一つは、「大腸は切除しやすい臓器」　であるということである。大腸がんのがん細胞の性質をみると、その多くは正常な細胞に似た形態で、悪性度の比較的低い高分化や中分化のがん細胞の割合が高いのである。癌と正常組織の境界も明瞭なことが多く、認識しやすい癌といえる。また、大腸は大きな臓器だが、大腸に酸素や栄養を供給している動脈（支配動脈）　は限られている。

  具体的には、盲腸や上行結腸、横行結腸の右側は上腸間膜動脈から、下行結腸やS状結腸、直腸S状部、直腸は下腸間膜動脈から酸素や栄養をもらっている。特に下腸間膜動脈は、腹部大動脈から直接枝分かれした血管なので、分岐もとを切離してしまえば、比較的容易に必要な範囲を切除することができる。リンパ行性転移はしばしばみられるので、転移しやすいリンパ節は切除する。

  大腸がんの転移しやすいリンパ節（大腸所属リンパ節）　は、前出の動脈の周辺に存在している。腸壁にいちばん近いリンパ節を「腸管傍リンパ節」、真ん中のリンパ節を　「中間リンパ節」、いちばん遠いリンパ節を「主リンパ節」と呼び、リンパ節転移は、腸管傍リンパ節、中間リンパ節、主リンパ節という順番でおこっている。直腸では側方リンパ節にも転移がおこる。つまり、癌の進行度によって決められた範囲のリンパ節を切除（郭清）すれば、リンパ行性転移も切除できるのである。

  このように、大腸は血管やリンパ管との関係がとてもシンプルなので、がんの位置や進行度によってどこをどう切除すればよいか、あらかじめ決まっている。当然ながら、治療を担当する医師が経験と解剖学的知識に支えられた、確かな手術を行える技術をもっているからこそいえることだが、日本の手術成績は欧米など諸外国に比べて良好なことが知られている。

*転移しやすい臓器は肝臓と肺切除できれば根治も可能
  血液やリンパの流れがある方向へと限られていれば、その流れに乗って癌が最初に辿りつく臓器も決まってくる。結腸の場合、結腸から出て行く血液（静脈血）　は、細い静脈を通って門脈という太い静脈になり、肝臓につながる。そのため血行性転移が最初におこるのは肝臓になる。直腸は結腸より少し複雑で、門脈だけでなく、下大静脈にもつながっていて、その血液は心臓から肺に流れる。そのため、肝臓のほかに肺にも転移しやすくなる。つまり、結腸がんでは肝臓、直腸がんでは肺と肝臓の転移にまず注意を払うべきということになるわけである。

*ポリープの一種から変わる癌もある
  大腸がんにはもう一つ大きな特徴がある。それは、ポリープから癌になる経路と、直接、がん細胞が作られる経路の二つがある。前者を「アデノーマ・カルチノーマシークエンス　（腺腫・がん関連）」、後者を「デノボ癌」と呼ぶ。デノボとは「初めに・新たに」という意味である。そもそもポリープとは、胃や腸などの粘膜の表面にできる突起物の総称である。形の上では「きのこ」のように茎がある　「有茎性」、茎がなく丸くこんもり盛り上がっている　「無茎性」、その中間の　「亜有茎性」　がある。

  これらポリープと呼ばれるもののなかには、ほとんどがんになる心配はないもの　（炎症性ポリープ、過形成ポリープ）　と、がんになる可能性があるもの、それと、早期のがんが含まれている。がんになる可能性があるものは腺腰と呼ばれている（図参照）。大腸の内視鏡検査をすると、多くの人にポリープがみつかるが、その8割程度が腺腫(せんしゅ)で、残りがそのほかのポリープである。そこで大腸がんで注意が必要なポリープは腺腔ということになる。

  腺腫ががん化する理由は、はっきりとは解明されていないが、なんらかの発がん物質の刺激を受けて遺伝子に異変がおこり、がん細胞になるということや、そこに特定の遺伝子が関係していることなどがわかってきている。また1cmを超える大きな腺腰では癌化しやすいことが知られている。そのため、現在では5mm以上の腺腫がみつかったときは、内視鏡治療で摘出するのが一般的である。内視鏡検査であやしい腺腫を採取して顕微鏡で見ると、その中にがん細胞が含まれていることがある。これを「腺腰内がん」といい、大腸がんの最も初期の状態である。

*分子標的薬の登場で、再発がんでも5年以上生存が可能に
  大腸がんの治りやすさを表す指標に、「5年生存率」があります。これは、癌の治療が行われてから5年後に生存している人の割合をみたものである。大腸がんの病期（ステージ）別にみた2000～2002年の5年生存率（大腸癌研究会の集計・上のグラフ参照）　では、結腸がんのⅠ期では91・6％、Ⅱ期では86・1％、Ⅲa期では79・0％、肌期でも65・0％。直腸がんではⅠ期90・6％、Ⅱ期83・8％、Ⅲa期72・7％、Ⅲb肌期56・3％である。直腸がんのほうが成績はやや悪いが、それでもⅢb期であっても半数以上の人が5年以上生存している。5年生存率が高い理由は、大腸がんの性質や治療の有効性によるところが大きいが、そのほかにも理由がある。

  特に注目したいのは、近年、急速に発展した化学療法である。一般的に、大腸がんの場合は、治療してから3年後までに再発することが多いのですが、分子標的薬など新しい治療薬が続々と使えるようになったことで、再発しても5年以上生存できる患者さんが増えてきました。これはとてもよいことなのあるが、一方で、従来のように　「5年生存＝根治」とみなせなくなっているという事実を示している。そのため、大腸がんの治療成績が成功したかどうかの目安として、最近、「3年無病生存率（治療後3年間、再発しなかった率）」　を使うようになってきている。

◇病期と治療法の選択
  癌の深さを示す深速度やリンパ節転移などをもとに病期を判定する。その病期に基づいて、治療法が選択される。

*病期は深達度とリンパ節転移・遠隔転移の有無で決まる
  一般的に、がんでは進行の程度をⅠ～Ⅳの四つの病期（ステージ）　に分類します。数が多くなるほどがんが進行していることを示す。大腸がんでは、癌がどの程度の深さまで進んでいるかをみる「深遠度」　と、「リンパ節転移の程度」、肝臓や肺など「遠隔臓器転移の程度」から、病期を決定する。決定の際には、『大腸癌取扱い規約』（大腸癌研究会編、金原出版）　による病期分類が用いられる（現在は、第7版補訂版まで出版されている）。

  このほかに、国際的にはTMN分類、デユークス　（D亡kes）分類が使われているが、日本の分類と大きな違いはない。深達度は結腸がんではM、SM、MP、SS、SE、SIの順に示されます。Mはがんが粘膜内にとどまるもの、SMは粘膜下層まで及ぶもので、ここまでが早期がんである。さらに固有筋層に及ぶとMP、奨膜下層でSS、奨膜から露出するとSEとなり、SIまでくると、がんが直接、他臓器に浸潤している状態である。直腸癌では、M、SM、MPまでは同じだが、固有筋層を超えるとA、AIとなります。

  これは、直腸には柴膜がなく、周囲が脂肪に覆われているためである。リンパ節転移については、腸管傍リンパ節、中間リンパ競即、主リンパ節、直腸ではさらに側方リンパ節への転移をみる。リンパ節転移がないものがNO、腸管傍リンパ節と中間リンパ節の転移総数が3個以下ならNl、4個以上ならN2、主リンパ節や側方リンパ節に転移を認めるものをN3とする。病期は深達度MPまでをⅠ期、それ以上深いものをⅡ期、リンパ節転移があるものをⅢ期、遠隔転移があるものをⅣ期としています。病期の診断によって生存率が推測される。