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胃・大腸癌関係の過程［2］ |
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胃・大腸癌関係の過程［2］ |
●2、名医が語る、最新・最良の治療「大腸癌」法研・・・書より一部引用 *正確な診断は治療後の病理検査でわかる 今では、内視鏡検査の機器の目覚ましい発達で、大腸のようすが細かく観察できるようになった。それにより、従来はなかなかわからなかった癌の特徴なども知られてきた。ただ、内視鏡で観察できるのは、あくまでも大腸の表面の粘膜だけでそこで、内視鏡で拡大して確認した癌の表面の状態から、深遠度を予測する方法が考え出された。これを 「ビットパターン」といい、これでがんの状態を分類し、特に早期がんの深達度を予測する（41）。 癌と一口でいっても、その形態はさまざまで、きのこ状になるものや、丸くふくらんでいるものもあれば、平坦なものやくぼんでいるものもある。その形態を内視鏡で観察して、ビットパターンに照らし合わせる。これにより実際に測らなくても、9割以上の精度で早期がんの深達度を推測することができる。ただし、深遠度やリンパ節転移の有無の最終的な診断は、実際にがんを切り取って顕微鏡で確認する病理検査を行ったうえで確定する。 *早期なら内視鏡治療で進行していたら手術を選択 大腸がんも、ほかのがん同様、進行の程度で治療法が異なる。粘膜または粘膜下の浅い層にとどまっていて、リンパ節転移の危険性がほとんどなく、一括で取れる大きさのステージ0やⅠの早期がんの場合は、内視鏡を肛門から挿入して、腸内でがんを切除する内視鏡治療が行われる。2012年4月からは、ESD（内視鏡的粘膜下層剥離術。66）という新しい内視鏡治療法で健康保険が使えるようになり、従来の内視鏡治療であるEMR（内視鏡的粘膜切除術。50） では難しいとされていた大きさ （広がり） でも、切除できるようになった。ここまでは内科での治療として行われる。 ステージⅠ以上で、粘膜下層の深くまでがんが浸潤している場合は、手術療法（外科治療）となる。手術療法では癌とその周辺を血管ごと切除し、関係しているリンパ節を切除（郭清）する。ステージⅢでは、手術のあとに抗がん薬などを用いる術後補助化学療法を行う（171）。医療機関によっては、ステージⅡの一部に化学療法を行うこともある。手術療法では、従来のおなかをあけて行う開腹手術だけでなく、腹腔鏡という特殊なカメラや紺子をおなかの中に挿入し、モニターに映った画像を見ながら手術をする腹腔鏡手術（110）も広く行われている。 傷が小さく体に優しい（低侵襲）治療として、注目されている。この腹腔鏡手術の適応について、『大腸癌治療ガイドライン2010年版』（大腸癌研究会編、金原出版）では、ステージ0～Ⅰの結腸がんに適していると明記されていて、ステージⅢ以上については医師の技術力などを考慮して適応を決定することが勧められている。このため、多くの医療機関ではガイドラインの範囲で腹腔鏡手術を行っているが、技術に習熟した外科医がいる医療機関では、すでにステージⅡ以上の進行がんや、直腸がんにも腹腔鏡手術を応用している。 遠隔転移があるステージⅣでは、切除が可能であれば、まずそれを試みて、そのあと化学療法を行う。肝臓や肺など大腸から離れたほかの臓器に転移していても、原発巣（もともと大腸に発生した癌） および転移巣（転移した癌）をともに取りきれると判断できれば、手術するというのが、今の考え方である。実際、取り残しなく切除ができれば根治も期待できる。再発がんでも同様に、まずは手術療法を検討し、それが難しいようなら化学療法を実施する。
*直腸がんでは肛門を残せるかどうかが大きな問題に 直腸がんの手術は、結腸がんのそれより難しいといわれている。進行した直腸がんでは、側方リンパ節を周囲の脂肪ごと切除する側方郭清も行われている。さらに、直腸の周囲にがんが飛び出して、膀胱や前立腺、子宮などにがんが及んでしまったときは、それらの臓器もあわせて切除する拡大手術（骨盤内臓全摘術・仙骨A口併骨盤内臓全摘術など‥122）が行われる。 直腸がんの手術が難しいのは、直腸が骨盤の奥深くにあり、そばに排便や排尿、性機能をつかさどる自律神経、太い血管などが密集しているからです。かつては、癌を含め周辺組織を完全に取ることが優先されていたため、結果的には神経を傷つけ、機能が損なわれてしまうことが少なくなかった。現在は、自律神経をできるだけ残して排尿や性機能を温存する自律神経温存術が主流である。また、がんの取り残しによる局所再発を予防するため、手術前に放射線と抗がん薬にょる「術前化学放射線療法」（156ページ参照）を実施して手術を補う医療機関もある。 直腸がんに対してはまた、肛門を残せるか、残せないかが大きな問題となっています。従来は、肛門近くの直腸がんでは肛門ごと切除して人工肛門（ストーマ‥151）をっけることがほとんどだった。癌がある場所や広がり具合にもよりますが、最近では、多くの方に肛門にある括約筋を温存して、肛門を残す「肛門温存手術」（138ページ参照）が行われている。このように直腸がんの手術は、患者さんのQOl（生活の質）を大きく左右する機能の温存とかかわってくる。そこで、がんを過不足なく取ることと、血管や神経をできるだけ傷つけないことを両立させるところに外科医としての技量が問われる治療となる。
◇検査と診断 便潜血検査は、大腸がんの発見に有用性が示されている。内視鏡検査や画像診断などで、癌の病期を特定する。 *早期がんや大腸の右側にできたがんは症状が乏しい 多くのがんと同様、大腸がんも早期では症状がほとんどない。また、進行してもがんのある場所によっては、症状が出にくいことがある。特に、上行結腸や盲腸など大腸の右側に癌ができた場合は通過する便がまだ軟らかく、がんで腸が狭くなっていたとしても、便が出にくくなることはない。便に血が混じっても、ごくわずかだと気づかない。このように症状がわかりにくいため、出血が長引いて貧血になったり、おなかにしこり（腹部腰痛）が触れたりして検査を受けたら進行がんがみつかるケースが少なくない。 一方、S状結腸や直腸のがんでは、下血や血便などの出血症状が出やすいため、比較的、早い段階でみつかることがある。しかし進行すると便が細くなる （細切れになる）、残便感（便が残っている気がする）、下痢と便秘をくり返す、といった症状が出ます。排便を済ませたあと、紙や便器に血液がついていないか、日常的に確認すると血便に気づきやすくなる。いずれにしても、多くの早期がんでは自覚症状がない。定期的に検診を受けて、早期がんの発見に努めることが大事である。ほとんどの早期大腸がんは治ることがその理由である。 *便潜血検査はとても有効、受診率の低さが課題 大腸がんの多くは「便潜血検査」、いわゆる検便をきっかけにみつかる。便潜血検査とは、便の中に血液の成分が混ざっているかどうかを調べて、肉眼では判別できないような消化管からのミクロの出血の有無（陽性・陰性）を確認する検査である。通常は2日間の便を採取して調べる「2日法」が行われ、どちらか一つに血液成分がみつかったら、「陽性」と判定される。ある程度進行した大腸がんでは表面の組織がもろく、ちょっと便でこすれただけでも出血するので、こうした便潜血検査でみつかることが多くなる。 実際、大腸がんになった人の4分の3程度は、この検査が陽性です。便潜血検査によってがんが発見されると、治療、そして治癒に結びつく率が高く、非常に有用な検査である。便潜血検査により7～8％の人が陽性になり、その中で大腸がんがみつかるのは3～5％、腺腰などポリープがみつかるのが約30％である。つまり、便潜血検査では1、000人中約2～4人の大腸がんをみつけることができるのである。実際、検診でみつかるがんは早期がんの割合が高く、毎年の検診により大腸がんの死亡率が60％減るとも推測されている（「大腸がん検診ガイドライン」より）。何より、この検査は専用の容器に採取した自分の便を入れ、それを医療機関に提出するだけなので簡単で、食事制限も必要なく、大量の下剤を飲んだりすることもないので、苦痛もない。 簡便で有効性の高い検査の一つである。便潜血検査は、がん検診や人間ドックで受けることができる。癌検診は自治体や企業の健康診断の一部として行われていて、40歳以上を対象にしているところが多いようである。年1回の検査が推奨されていて、自治体によっては無料のクーポン券などが配られている。検査で陽性という判定が出たら、大腸内視鏡検査や注腸造影検査などの精密検査を必ず受けることが大切である。便潜血検査は簡単で安全な検査であるが、早期がんでは、癌があっても出血しないことがあり、見逃されやすいことが問題点である。 陰性だからといって絶対「癌がない」というわけではないのである。また、何よりがん検診の受診率の低さは大きな課題である。大腸がんは治りやすいがんであるにもかかわらず、亡くなる人は年間4万人以上にも上る。症状があって受診したら、すでに手遅れになっていたという、残念なケースがまだ少なくないのである。国民生活基礎調査から推測される大腸がん検診の受診率は、2010年では男性で27・4％、女性では22・6％にとどまっている。アメリカの受診率は52％、アジアの男性では大腸がんが最も多い韓国でも34％で、これらの国々と比較しても、低いことがわかる。
*さまざまな大腸の画像検査でがんの詳細をつかむ 大腸内視鏡検査 大腸がん発見の有効な検査法として、まず大腸内視鏡検査がある。肛門から直径1cmほどの細い管（内視鏡）を挿入し、大腸内部をモニターに映して観察する。粘膜表面の微細な病変まで発見でき、病理検査のために病変の一部を採取することもできる。便潜血検査で陽性となった人が次に受ける検査であるが、大腸がんリスクの音同い人（14）などは、2～3年に一度定期検査として受けたほうがいいだろう（大腸内視鏡検査については36）。内視鏡検査以外にも、大腸がんをみつけたり、広がりや転移の有無を調べたりする検査がある。ここでは大腸がんの精密検査の際によく行われる、直腸診、注腸造影検査、そして病期診断のためのCT検査、MRI検査、超音波（エコー）検査、胸部X線検査、PET検査について解説する。
*その他のがんをみつける検査 直腸診 手袋をはめた人さし指を肛門に挿入し、しこりや陥没がないか直腸壁の状態を確認する。直腸がんの約半数はこの方法でみつかる。 注腸造影検査 腸の動きを止める薬を注射したあと、肛門から細い管で造影剤のバリウムと空気を入れ、大腸のようすをX線撮影する。腸の壁の凹凸や腸の形などから、がんの位置や大きさ、形などがわかる。注腸造影検査では早期がんがみつかりにくいことや、内視鏡検査の普及で、この検査を受ける人は減っているが、内視鏡検査がつらいという人、過去に手術などをしていて、内視鏡が奥にある盲腸まで届きにくいという人は、この検査が適している場合がある。
*がんの広がり・転移の有無などを調べる検査 腹部CT （コンピュータ断層撮影）検査 X線で人体を輪切り状に細かく撮影して、体の構造を画像化する検査である。がんと周囲の臓器の位置関係や、肝転移、リンパ節転移、周囲の臓器にがんが広がっていないかなどがわかる。CT検査では、CTで撮影した画像をコンピュータでデータ処理した三次元（3D）画像やバーチャルな内視鏡画像が得られる「CTコロノグラフィ （CTC）」も行われるようになっている。バリウムを使う注腸造影検査と同様の画像が作られ、ポリープなどの病変の確認ができ、内視鏡検査を受けにくい人に勧められる。 MRI （磁気共鳴画像法）検査 電磁波を照射することで、体の構造を画像化します。目的はCT検査とほぼ同じだが、特に骨盤内の状態を詳しく確認することができるので、直腸がんがあるときに周囲への広がりをみるために用いられる。 超音波検査 超音波をおなかに当てて、そのはね返りのようすから、臓器の状態を確認する。肝転移の有無を調べることができる。 胸部X線検査 大腸がんでは、肺転移の有無を調べるときに用いられる。 PET （ポジトロンCT、陽電子放射断層撮影法） 検査 通常の細胞よりノ多くのブドウ糖を消費するがん細胞の性質を利用した検査である。ブドウ糖にポジトロンという放射性同位元素を結合させたFDGという薬を静脈に注射し、その状況をCTで画像化する。FDGの集まった場所を観察すれば、癌の大きさや位置などがわかる。主に遠隔転移を調べるときに用いらるが、最近は検診にも使われている。 *治療後の経過観察は画像検査と血液検査で 治療後の再発の有無は、定期的にCTなどの画像検査や自覚症状、血液検査で確認する。 具体的には、3カ月おきに、腫瘍マーカー（がんが増えると作られるたんばく質、酵素、ホルモンなど）の一つであるCEAを調べ、6カ月おきにCT検査を行います（『大腸癌治療ガイドライン2010年版』より）。CEAは大腸がん特有の腫癌マーカーではなく、すい臓がんや肺がん、甲状腺がん、乳がんなどでも用いられている。
2015-11-01・・・日経より引用 ●カプセル内視鏡、のんで撮影病変探る 大腸がん検査負担軽く 超小型の「カプセル内視鏡」を採用する医療機関が増えている。口からのみ込むと消化管内を移動しながら写真を撮影する仕組みで、ミリ単位の病変まで高精細に観察できるようになった。心理的、身体的な負担が小さいのが特長だ。課題は残るが、大腸がんなど患者が受診をためらう場合もある検査で、一翼を担うことが期待されている。カプセルを使った小腸検査の流れを見てみよう。まず受検者は下剤で腸管内を十分に洗浄。検査当日は腹部にセンサーを取り付け、カプセルを水でのみ込む。 小腸用は直径11㍉、長さ26㍉。ここに小型カメラやバッテリーなどを内蔵する。5～6時間で体外カプセルは小腸の蟻動（ぜんどう）運動で移動しながら、1秒間に2枚、あるいは6枚を撮影。画像は無線でセンサーから腰などに取り付けた「データホルダ」に送られ、蓄積される。その間、必ずしも病院にいる必要はない。カプセルは使い捨てで、平均5～6時間で体外へ排せつされる。ホルダを提出し、医師が読影ソフトで画像にただれや潰瘍などがないかを見極める。東大病院（東京・文京）は2007年に採用。 どの消化管からの出血か不明で、胃カメラや大腸検査で異常が見つからない患者が主な対象で、約800例の実績がある。その約半分で病変が見つかったという。長さ6～7㍍に及ぶ小腸は口や肛門から比較的遠い位置にあり、通常の内視鏡検査は難しい。このためカプセル開発は小腸用が先行した。イスラエルのギブン・イメージング社（現コヴィディエン社）が1990年代半ばに、オリンパスが00年代半ばにそれぞれ開発。日本では07～08年にいずれも保険適用された。 バッテリーの駆動時間は当初の2倍の16時間に延び、くまなく観察できるように。画質の改良も進み、「絨毛（じゅうもう）の1本1本がくっきり見えるほど」（ある内視鏡科医）。利用する医療機関は現在、約300施設に上るという。大腸検査用も普及しっつある。09年には「第2世代」が登場。カメラの視野角が180度近くに広がり、体内を動く速度に合わせ撮影頻度も自動調節できるように。約5割だった6㍉以上のポリープの発見率は、9割まで向上したという。 *2次検査を促す 特に大腸がん検診で期待される。国立がん研究センター中央病院（東京・中央）の斎藤豊・内視鏡センター長は「1次検査の便潜血反応で陽性なら2次検査に進むのが原則だが、2次受診率は約6割にとどまる」と話す。尻から通常の内視鏡を入れる2次検査を「恥ずかしい、つらそう」と敬遠する人が多いからだ。カプセルならそうした負担が小さい。斎藤センター長は1次、2次の間の「1・5次検査」に位置づけ、「がんの疑いがより強まった」と2次検査を勧める有力な材料になるとみる。 課題もある。まだ組織の切除・回収はできず、生検や治療には使えない。腸管内をきれいにするため検査前に大量の下剤を飲む必要もあり、少量で効果的な洗浄法の研究が進んでいる。大腸用は癒着などが原因で通常の内視鏡検査ができない場合に保険適用が限られ、それ以外は自費診療になる。さらなる普及のため、範囲拡大を求める臨床医は少なくない。（編集委員木村彰、山崎純）
*画像読み解く技師を育成 医師が腸管内をリアルタイムで観察する通常の内視鏡検査と違い、カプセル検査では撮影後に画像を見て病変の有無を確かめる「読影」という作業が必要だ。画像を見るには、小腸用で約30分、分量が2倍の大腸用では約1時間かかる。診療終了後の読影で作業が深夜に及ぶこともある。このため日本カプセル内視鏡学会は2013年春、医師より先に〝下読み〞する「読影支援技師」養成を始めた。 臨床検査技師や看護師などが研修で技術を習得、これまで小腸で276人、大腸で38人認定した。兵庫県宝塚市の宝塚市立病院には、小腸向けの支援技師が3人いる。認定された松本裕子さんは「ダブルチェックを経て医師が最終的に読影し、慎重を期している」と話す。同病院内視鏡センターによると、最近は他院からの読影依頼もあるという。 2010-05-20・・・「病気を防ぐカラダの辞典」より引用 ●[095]大腸ホリープが癌になるのは稀である 大腸ポリープは切らなくていい? 大腸ポリ\プの切除はほとんど意味がない 以前は、大腸ポリープが悪性化してがんになるといわれていました。ところが最近では、大腸ポリープががんになるのは極めて稀と考えられており、内視鏡検査で「過形成性ポリープ」であるとわかったら、手術しないのが一般的になっています。大腸ポリープには、過形成性ポリープの他に、腺膿などがありますが、過形成性ポリープが腫瘍によく似た病変なのに対して、腺腫は良性腫瘍です。しかし、腺膿の内部に粘膜内がんが見つかることが一部であるので、以前は、すべての進行性の大腸がんは腺腫が悪化したものという考え方が支配的でした。 ところが、腺脛のポリープを切除せず、そのまま放置しても、ポリープはなかなか大きくならないのです。東京都がん検診センターでは、一cm以下の腺膿がある九九人を対象に二年から一〇年にわたって観察しましたが、二cm以上に大きくなったのは一五個で、小さくなったのが二六個。驚くべきことに、消失したのが二四個もあり、ポリープからがんになったのは一つもありませんでした。中原英臣・新渡戸文化短期大学学長などは、「現実には切除するケースが多いが、大腸のポリープを見つけ、手術で切除することは、医学的にはほとんど意味がない」といいきっています。 ●[096]便秘は大腸がんの原因ではない 便秘と下痢の繰り返しに注意 便の状態が変わったら異変のシグナル 「便秘は大腸がんの原因になる」と思っている人が多いようですが、以前から、専門医の間でも、「大腸がんになる人に便秘が多いという傾向はない」との見方が一般的になっています。「むしろ、便秘の人には大腸がんは少ない」という医師もいるほど。これは厚生労働省研究班が、四〇～六九歳の男女約六万人を一九九三年から平均約七年間追跡し、便通の回数や状態とがんの発症の関係について大規模に調査したことからも明らかになっています。その結果、排便が週に二～三回の人も、日に二回以上の人も、毎日一回の規則的な人と比べてがんの発症の危険度に差はなかった、と報告しています。 それでも、大腸がんと便秘の関係について疑心暗鬼の人は多いことでしょう。「大腸がんのために大腸の内径が狭くなっている場合、頑固な便秘となりますが、排便があるときは、下痢になることがあります。頑固な便秘と下痢を繰り返したり、普段便秘の人が下痢になったりしたときは要注意」と指摘する医者もいます。便秘は直接的には大腸がんの原因ではないとはいえ、普段と便の状態や排便状態が変わったら、異変のシグナルと受け止めるべきでしょう。ちなみに最近では、大腸がんの発症に腸内細菌が関与しているという報告もあります。 ●[097]野菜嫌いは大腸がんになりやすい アメリカ人のほうが野菜を食べている? 肉と野菜をバランスよく食べよう 日本人に増加しているがんの一つに、大腸がんがあります。肉や動物性脂肪の摂取が多く、野菜をあまり食べないアメリカでは、大腸がんが非常に多かったのですが、一九九一年から、政府が一日三五〇gの野菜を食べることを勧めた結果、九五年に一日の野菜の摂取量で日本を抜くほどになりました。日本人に大腸がんが増えてきたのは、野菜を食べなくなったからといわれていますが、野菜には食物繊維が豊富に含まれています。この食物繊維が便通をよくする働きがあるから、野菜は大腸がんの予防になると考えられていました。ところが、厚生労働省の調査で、便秘と大腸がんの発症には因果関係がないことがわかりました。 そこで現在では、野菜にたくさん含まれる抗酸化物質が大腸がんを予防すると考えられています。大腸がんに対して抗酸化物質が有効という動物実験の結果が発表されたからです。高脂肪の食事は大腸がんのリスクになりますが、高脂肪食を摂取させたのに、抗酸化物質のグルタチオンを加えたところ、発がんが抑制されたそうです。いずれにせよ、がんの予防のためには、脂肪の摂りすぎを避け、バランスよく野菜を摂ることが大切なようです。 |
