臓器癌関係の過程［1］

16(H28)-04-12・・・日経より引用
*肝臓がん壷伝子で6分類
      国立癌研などゲノム解読・個々に効く薬期待
  国立癌研究センター、理化学研究所、東京大学などは、日本人の肝臓癌は、原因となった遺伝子によって6つのタイプに分類できることをつきとめた。300人の肝臓癌のゲノム（全遺伝情報）の解読でわかった。将来、タイプごとに効く薬の創薬や、既存の抗癌剤の効き方を予測する技術の開発につながるとみられる。12日に、米科学誌ネイチャージェネティクスに発表する。細胞は日々分裂を繰り返しているが、その際、まれにゲノムの配列に異常が起きる。

  この異常がたまたま癌に関わる遺伝子などに起きると、細胞が癌化する。国立癌研究センターなどのグループは、患者300人から手術で切除した肝臓癌について、ゲノムの配列をすべて解読した。これを肝臓の正常な部分のゲノムと比較して、どこに異常が起きているかをつきとめた。絵計約70兆個の塩基の配列をスーパーコンピユーターで解析したところ、異常が起きた遺伝子によって、肝臓癌は6つのタイプに分類できることがわかった。

  癌を抑制する遺伝子として知られる「P53遺伝子」に異常があるタイプは愚者全体の5分の1を占め、5年生存率は20％と低かった。ARID2という遺伝子に異常があるタイプは、0％とさらに低かった。逆に生存率が80％と高いタイプもあった。また、肝臓癌の癌細胞には、平均1万カ所の異常が起きていることが判明。癌の発症や進行に関わるとみられる新規の遺伝子も10個以上発見した。従来の癌治療では、同じ癌であれば同じ抗癌剤で治療することが多い。

  だが近年、がんの特定の原因遺伝子の異常によって生じるたんばく質を抑えてがんの増殖を抑える「分子標的薬」が登場。肺癌や乳癌、慢性骨髄性白血病などで効果が上がっている。肝臓癌には、まだ分子標的薬がない。今回、日本人の肝臓癌に多い遺伝子異常のタイプがわかったことで、肝臓癌んの分子標的薬の開発につながると期待される。日本では年間約4万人が肝臓癌と診断され、3万人以上が死亡する。全国がんセンター協議会の癌生存率調査では、肝臓癌の5年生存率は全体で約35％、10年生存率は約15％と低く、有効な治療薬の開発が求められている。

*遺伝子、調べる利点は
     原因特定、有効な治療選択

Q　ゲノム（全遺伝情報）とは。
  A　生物のDNAに含まれるすべての遺伝情報のこと。人間の場合は30億対の塩基の配列でできており、その人の体の特徴や体質などを決めている。細胞が作り出す個々のたんばく質の遺伝子は、ゲノムの中に埋め込まれている。

Q　最近、ゲノム解読の研究が増えている。
  A　高速かつ安価に塩基配列を解読する「次世代シーケンサー」が普及したからだ。ここ数年で、ゲノム解読のコストは1万分の1以下に下がった。今回は6日間で約1兆個の配列を解読できる装置を使った。

Q　個々の患者の原因遺伝子を調べる利点は。
  A　同じ癌でも、■発症したり進行したりする原因は人によって違う。患者の遺伝子を調べて原因を特定すれば、薬の有効性や副作用を予測し、その人に合った薬を選べるようになる。

Q　分子榛的薬はどんな薬か。
  A　特定の遺伝子タイプに効く薬だ。原因遺伝子が作るたんばく質に直接働き、癌の増殖を妨げる。効果が高く副作用が少ないとされる。乳癌のHER－2という原因遺伝子が作るたんばく質に働く薬が最初で、癌の治療成績の向上をもたらした。

2017-02-09・・・日経より引用
●画期的な新薬、薬免疫活用日本で産声

  癌の治療が大きく変わろうとしている。日本人研究者の成果から画期的な新薬が誕生。膨大な患者の遺伝情報を解析して最適な治療法を探す試みも進む。副作用に耐えながら治療を進める患者の姿は一部で変わり始め、長生きできることも珍しくなくなってきた。「すごいショックで数日間は泣いて過ごした」。東京都に住む佐藤小百合さん（44)は2011年、主治医から肺癌の再発を告げられた。34歳で発症し、手術後の経過観察中だった。説明では、小さな癌があちこちに散らばっていた。

*投薬後ほぼ消滅
  「子供に恥ずかしい姿を見せられない」と前向きに闘病を決意。しかし1年半後、がんは大きくなり抗がん剤の治療を受けた。進行は止まったが、全身が痛むなどの副作用に苦しんだ。佐藤さんを救ったのは米メルクの日本法人が15日にも発売するがん免疫薬「キイトルーダ」の臨床試験（治験）への参加だ。湿疹などの軽い副作用があったが、2年後の画像検査でがんはほぼ見えなくなった。短大で学んだ声楽を再開した。

  がん患者らの前で歌う計画もある。「みんなを元気づけられたら」と話す。がん免疫薬は体内で異物を排除する免疫の働きを使う。がん細胞は自分を攻撃させないように免疫をおとなしくさせる。その仕組みをはずしてがんへの攻撃刀を高める。高額薬として問題になった小野薬品工業の「オブジーボ」やキイトルーダなどが国内外で承認されている。米食品医薬品局（FDA）は「画期的新薬」に指定した。抗がん剤は延命効果はあるが、完全に治ることはほとんどない。

  がん免疫薬は長期間がんを抑えるという。進行がんの患者に抗がん剤を使っても延命効果は長くて1年半ほどだが、がん免疫薬は効けば3年以上という例も珍しくない。兵庫県立がんセンター呼吸器内科の里内実弥子部長は「こんなに長く再発を抑える薬はなかった」と驚く。がん免疫薬は京都大学の本庶佑名誉教授の発見にもとづく。本庶名誉教授はがんが免疫の攻撃を避ける仕組みを突き止め、ノーベル賞の有力候補と目される。

  がんが免疫の攻撃から逃れる別の仕組みでも臨床応用が進む。大阪大学の研究チームはがんの周囲を覆って免疫の攻撃から守る特殊な細胞に若目した治験に取り組む。この特殊な細胞を発見した坂口志文特任教授もノーベル賞候補といわれている。

*効果には個人差
この治療法では、がんを守る細胞の働きを止め、無防備になったがんを免疫に攻撃させる。余命1年半ほどと宣告された末期の白血病患者で試し、普通に生活できるまでに回復した。江副幸子講師は「今の薬が効かない患者の治療が期待できる」と話す。日本がん免疫学会理事長の河上裕慶応義塾大学教授は「がん治療にパラダイムシフトが起きた」とみる。しかし、効果がある患者は最大でも3割ほどだ。重い副作用が出ることもある。事前に効く患者を見極めることが欠かせない。京大の小川誠司教授らはオブジーボの効き目を予測する技術を開発。鹿児島大学の石塚竪治教授らが白血病患者で有効性を確かめる治験に取り組む。ただ、この予測法は全ての患者に使えるわけではなく、より優れた技術の開発が必要だ。世界では新たながん免疫薬の治験が1000件以上も進んでいる。今後も画期的新薬の開発は続く。

2017-07-31・・・日経より引用
●肺がん治療内視鏡が普及
    出血抑え、手術の安全性向上

  日本人の癌による死因のトップである肺癌。喫煙者に多いが、たばこを吸わない人でも発症する。日本経済新聞社が実施した実力病院調査では、患者への負担が少ない手術方法として、内視鏡の一つ「胸腔（きょうくう）鏡」を活用した手術が普及していた。手術後の患者の生活を重視し、また手術の安全性を高めるべく、各病院が知恵を絞っていることも分かった。

  国立がん研究センターによると、2015年に肺がんで亡くなった男女は7万4378人。1985年に約2万9千人だったのが、95年には約4万6千人、2005年には約6万2千人と年々増えている。がん全体の5年生存率が男女計で6割を超える中、肺がんは男性が27・0％、女性が43・2％と、命を救うことが難しいがんの一つだ。肺がんは「小細胞肺がん」と、腺がんなどを含む「非小細胞肺がん」に分かれる。手術を中心とする治療を受けるのは、非小細胞肺がんの中で、がんの進行度を4段階に分けたときに早期の1～2期に該当する患者。さらに進行した3A期の患者も手術が適用されることもある。

*画面見ながら操作
  今回の調査で「手術あり」が600例と全国首位の国立がん研究センター中央病院（東京・中央）では、胸腔鏡によりモニタ」に映し出された臓器を見ながら手術に必要な詳細な情報を得つつ、切開部分からも臓器を確認できる「ハイブリッド・バッツ」と呼ぶ手術法に力を入れている。手術のため患者の体を2カ所切開する。1つ目は7窄ほど切開し、手術器具をそこから入れて、腫瘍を切除する。もう1つは5cmほど切ってカメラを入れる。呼吸器外科の渡辺俊一科長は、「約15年前、この手術方法で15～17cm切っていた。経験を重ね、今は7cmほどになり、患者の負担は軽くなった」と話す。

  胸腔鏡手術には、すべての操作をカメラで映し出されたモニター画面だけを見て行う「完全鏡視下手術」と呼ばれる方法もある。完全鏡視下手術の方が、切開部分は3cm程度とさらに小さくて済むが、同病院はハイブリッド・バッツにこだわりをみせる。7cmの切開部分から指が入るので、触診で腫瘍を探せるのが理由の一つだ。さらに、手術器具が扱いやすく、臓器や血管を縫ったり縛ったりしやすいので、切除部分からの空気漏れなどの処置がしやすい。空気などを外に出す「胸腔ドレーン」と呼ぶチューブを抜けないと入院日数が延びるので、「きちんと手術を終えられることを重視している」と渡辺科長は強調する。

*臓器を極力温存
  患者の負担減は手術時の傷口を小さくすることだけではない。肺は右肺が3つ、左肺が2つの「肺葉」に分かれ、さらに複数の「区域」で構成する。同病院は区域切除に力を入れ、肺をなるべく温存する。「コンピューター断層撮影装置（CT）による診断画像から適否をいかに見極めるかが重要」（渡辺科長）と、画像診断部門との連携が同病院の強みだという。一万、457例で全国で3番目に多い姫路医療センター（兵庫県姫路市）は、完全鏡視下手術に力を入れ、その割合は手術件数の9割弱に達する。完全鏡視下手術はモニター画面だけを見て手術をするため安全性が懸念されてきた。思わぬ出血が起きると、モニター画面が真っ赤になって何も見えなくなる恐れがあるからだ。

  だが、宮本好博・呼吸器センター部長は「独自に出血をコントロールする方法を編み出し、安全性はかなり向上した」と強調し、「出血で命を落とした患者はいない」と自信をみせる。宮本部長らは手術器具を使って、どこをどう押さえるなどすれば効果的に止血ができるかなど研究を重ね、その方法を確立。学術雑誌でも紹介され、他病院の手本になっている。手術中の予期せぬ出血にも、慌てず、・焦らず手術を続けられるからこそ、ベテラン医師の指導を受けながら若手医師が技術を身につけることができる。胸腔鏡手術は手術中の映像が残るので、定期的にカンファレンスを開いているが、「実地訓練を重視し、基本的には手術中に教える」　（宮本部長）。若手医師が修業を積む場所としても注目を集めている。

*免疫薬登場、広がる選択
肺がんの薬物治療を巡っては、様々なタイプの抗がん剤が登場し、治療の選択肢が広がっている。特に患者数で80～85％を占める腺がんなどの非小細胞肺がんでは、免疫薬が登場し、薬物治療の進化が著しい。国立がん研究センター中央病院の大江裕一郎副院長によると、非小細胞肺がんが最も進行した4期の患者でみると、薬物治療は大きくみて4つに分かれる。免疫にブレーキをかける細胞のたんばく質が働かないように作用し、がんへの攻撃を促す「免疫チェックポイント阻害剤」と呼ぶ「オブジーボ」と「キイトルーダ」はこの4パターンの中で使われ方が違う。

オブジーボは従来の抗がん剤による治療が終わってからでないと使えない。いわば2番手以降の選択肢だが、キイトルーダは特定の退伝子異常がなく、50％以上のがん細胞に特定のたんばく質ができていることを条件に最初の治療から使える。患者数で15～20％を占める小細胞肺がんは抗がん剤の効き目が高いとされるが、大江副院長によると、長らく新薬は出ていないという。だが、薬事承認に向け免疫薬の臨床試験が行われており、大江副院長は「承認されればインパクトは大きいだろう」と話している。

2017-08-28・・・日経より引用
●肝硬変新薬でウイルス排除
    合併症には内視鏡活用
                         日経実力調査・・・

  肝硬変は文字通り肝臓が硬くなり、機能が低下する病気だ。悪化すれば、根本的な治療法は肝臓移植に限られる。日本経済新聞社が実施した実力病院調査では、肝炎ウイルスや合併症に対する新薬や内視鏡による手術などを活用し、地道に進行を食い止める取り組みが浮かび上がった。今回の調査で内科的な治療を中心とする「手術なし」が113例、「手術あり」が222例でともに2位だった札幌厚生病院（札幌市）。髭修平副院長は「肝硬変の治療は総合力が問われるチーム戦だ」と強調する。肝硬変に至る肝障害には様々な原因があり、合併症も幅広い。患者に適した治療を選ぶことが重要になる。

*肝臓がんの原因に
  肝硬変はウイルスの感染や酒の飲み過ぎなどで肝臓に慢性の炎症が続き、緑経が増えて硬くなる病気だ。有毒成分の分解など肝臓の働きが損なわれるだけでなく、硬くなった肝臓に皿が流れにくくなって体内の血流が変化し、様々な症状を引き起こす。悪化すれば肝臓がんの原因にもなる。肝硬変の治療の第一歩は肝障害の原因を断つことにある。中でもウイルス性肝炎は近年、新しい抗ウイルス薬が相次いで登場し、進行を食い止められるようになってきた。札幌厚生病院の髭副院長は「薬の効果が劇的に上がり、予後も改善している」と語る。

  同病院ではC型肝炎に「ハーボニー」　「ソパルディ」などの新薬を用い、肝炎ウイルスを排除できる奏効率が95％程度まで高まった。インターフェロンの投与を中心とする従来の治療法に比べて副作用が小さいため、70歳代以上の高齢患者でも治療しやすくなったという。B型肝炎ではウイルスの増殖を抑える薬を活用している。肝硬変の合併症では食道や胃の静脈が太くなり、静脈瘤（りゅう）という瘤(こぶ)ができることが多い。

  静脈瘤が破れると出血による死亡のリスクも高まる。同病院では内視鏡で静脈瘤に硬化剤を注入し、血流を遮断する「硬化療法」を2016年だけで400件ほど実施。最近では食道や胃のほか、直腸の静脈癖を硬化療法で治すことも多くなっているという。今回の調査で「手術あり」が246例と1位だった飯塚病院（福岡県飯塚市）も食道や胃の静脈瘤など合併症の対症療法を多く手掛ける。静脈瘤は通常3～4本あり、2～3回に分けて入院して治療するという。肝臓内科の本村健太部長は「アルコール性肝硬変の患者は太い食道静脈瘤ができやすい」と話す。

*腹水には新療法
  肝硬変が進行すると、腹の中に水がたまる腹水という症状が現れる。当初は利尿剤で水を尿として体外に出す治療をする。しかし、利尿剤が効かなくなり、水がたまりっぱなしになる「難治性腹水」という状態になる人も多い。腹水は針で抜くことができるが、繰り返すと血液中のアルブミンなどのたんぱく質が腹水を経由して体外に失われ、体はみるみる弱っていく。飯塚病院では抜いた腹水から水分や塩分などを取り除き、たんばく質を濃縮し点滴で患者に戻す「腹水ろ過濃縮再静注法（CART）」に積極的に取り組んでいる。

  抗ウイルス薬や禁酒で肝機能が回復すれば、こうした療法で治ることもあるという。今回の調査で「手術なし」が105例で3位の東京女子医大病院（東京・新宿）では合併症の治療に新薬を積極的に導入している。腹水に対しては「トルバブタン」という新型の利尿剤を活用。従来の利尿剤と異なり、水だけの排出を促して体内の電解質（イオン）のバランスを変えにくく、腎機能の悪化も招きにくいという。アンモニアなどの有毒成分が血中に増えることで意識障害などが起こる肝性脳症にも抗生物質が新薬として登場している。

  また、静脈癖の治療では内視鏡に加え、カテーテルを用いる「B－RTO」という手法を得意とする。バルーンカテーテルを胃の静脈へと挿入し、静脈瘤に硬化剤を注入する。同病院では内科や外科が一体となった消化器病センターを設けている。内科の徳重克年教授は「内科医と外科医がスムーズに連携し、積極的に協力できる」と説明する。肝硬変の治療で最終手段となる肝臓移植は年15～20例ほど実施している。徳重教授は「肝硬変患者の予後は年々良くなっており、決して治療を諦めないことが大事だ」と話す。

*非アルコール性増加傾向
肝炎が慢性化して起こる肝硬変。抗ウイルス薬の進歩により、C型やB型の肝炎ウイルスによるウイルス性肝硬変が大きく減る一方、食べ過ぎ、運動不足などが原因の非アルコール性肝硬変は増える傾向にある。札幌厚生病院では1990年代はウイルス性が8割前後を占めたが、今では5割程度まで減った。非ウイルス性肝硬変は中性脂肪が肝臓にたまる脂肪肝から肝炎に至り、発症するものが多い。脂肪肝から肝硬変や肝臓癌まで進む人は一部だが、国内の成人の3人に1人が脂肪肝を患っているとの推定もある。

特に近年心配されているのは酒を飲まない人でも起こる「非アルコール性脂肪性肝炎（NASH）」だ。東京女子医大病院の徳重教授は「治療が必要なNASHの患者をどう見つけ出すかが課題」と話す。腹に針を刺して肝臓の一部を取り出す肝生検ならば状態を確実に知ることができるが、患者の負担が大きい。ウイルス性ならば抗ウイルス薬、アルコール性ならば禁酒と、肝炎の原因を断つ手段がある。だがNASHは食事や運動習慣の改善などの方法はあるが、なかなか効果が表れにくい。現状、NASHには効果的な薬もない。製薬企業や大学などはNASHの治療薬や患者の負担が軽い検査法の開発に力を入れている。

2019-09-23・・・日経より引用
◆肝臓癌、治療新薬で光
    癌を狙い撃ちする「分子標的薬」続々・2次治療も選択肢に

  肝臓癌は日本を含むアジアに患者が多く、膵臓（すいぞう）癌などと並んで治療が難しい。2017年から今年にかけて新薬が相次ぎ登場し、最初の抗癌剤が効かなくなった患者に他の薬を使う治療法が確立しっつある。副作用を抑えつつ複数の薬をうまく使いこなせれば、病気が進行して手術が難しい患者にとっても福音になりそうだ。

  東京都に住む70歳代の男性は約10年前に、肝臓癌の一種の肝細胞がんを発症。武蔵野赤十字病院（東京都武蔵野市）を受診し、ラジオ波でがんを焼いたり、放射線で治療したりした。だが肺へ転移したため、2018年5月にエーザイのレンバチニブの服用を始めた。転移した癌の増殖が1年以上にわたって止まっている。治療した泉並木院長は「投薬を続け、休日は趣味を楽しむ生活を送っている」と話す。肝臓がんは大腸や胃、肺に続いて患者が日本で7番目に多い。毎年約4万人が新たに発症し、2017年には約2万7千人が亡くなった。2006〜2008年に肝臓がんと診断された人の5年生存率は男女ともに30％台前半にとどまる。アジアやアフリカに患者が多い。肝臓でできる癌の約9割を肝臓の細胞が癌化する肝細胞がんが占める。

  初期の肝細胞がんは手術で患部を切除したり、ラジオ波で焼いたりする。癌の直径が3cmを超えるなどした場合には、がんにつながる血管に詰め物をして栄養の供給を断つ「塞栓療法」を行う。塞栓療法だけで十分な治療効果を望めなかったり、癌が肝臓の外へ転移していたりする場合には、がんを狙い撃ちにする「分子標的薬」を使う。日本では「ソラフェニブ」が、肝細胞がんに対する初めての分子標的薬として2009年5月に登場した。癌の増殖や、癌に栄養を運ぶ血管ができるのを防ぐ「チロシンキナーゼ阻害剤」の一種だ。最初の抗がん剤治療である「1次治療」で使う。偽薬（プラゼボ）に比べて患者の生存期間を3割以上延ばし、広く普及した。

  だがその後は新薬の開発が難航した。臨床試験（治験）でソラフェニブを上回る効果を証明できず、開発が次々に失敗したためだ。事態が好転したのは2017年以降だ。同年6月に、8年ぶりの新たな分子標的薬として「レゴラフェこブ」が登場した。ソラフェニブが効かなくなった患者の約3割に、「2次治療」として使う。2018年3月にはソラフェニブと並び、1次治療に使うレンバチニブが現れた。この薬は癌に栄養や酸素を運ぶ血管ができるのを阻み、癌が増えるのを防ぐ。日米欧など21カ国の954人を対象に実施した国際的な治験で、ある尺度でみた場合にがんが縮んだ患者の割合が41％と、ソラフェニブの3倍以上に達した。レンバチニブを販売しているエーザイの大和隆志執行役は「2018年6月以降、1次治療に使う分子標的薬の8割のシェアを維持している」と話す。

  泉院長は「1週間服用するだけで、癌の増殖を抑えるかどうかをコンピューター断層撮影装置（CT）の検査で確認できる」とレンバチニブの特徴を指摘する。武蔵野赤十字病院でも、最近は最初の治療でレンバチニブを使うことが多いという。さらに19年6月には、日本イーフイリリーの「サイラムザ」が登場。分子標的薬の一種で、抗体を使った点滴薬だ。肝細胞がんの悪化の度合いを示す血液中のたんばく質の濃度が一定以上の場合に、ソラフェニブが効かなくなった患者で生存期間（中央値）を8・5カ月と、偽薬より2割延ばした。ソラフェニブが効かなくなったり、副作用などで十分に使えなくなったりした患者のうち、約4割に使える。今後はこの4種類の分子標的薬をうまく使いこなすことが医療の現場に求められている。

  泉院長は「医師と薬剤師、看護師がチームを作り、副作用を可能な限り抑えながら長く薬を使い続けることが大事だ」と指摘する。そのためには4種類の薬をどう選び、どのタイミングで切り替えるかのノウハウを蓄積して共有する必要がある。特に1次治療の分子標的薬を、いつ2次治療に切り替えるかが大事になる。治療に必要な体力を養う食欲を保つためにステロイド剤を短期間使ったり、栄養士と協力して投薬で変化した味の好みに対応したりすることも必要だ。4種類の薬は効き方も副作用の種類や強さも異なる。患者や家族も薬の選択を医師に任せきりにせず、必要な情報を自ら学ぶことが欠かせない。（草塩拓郎）

*肝炎の治療薬も充実
肝細胞癌ができる主な原因は、B型肝炎やC型肝炎のウイルスが長い期間にわたって感染し続けることだ。肝細胞が炎症と再生を繰り返すことで遺伝子の突然変異が蓄積し、癌になると考えられている。他にも過度の飲酒や喫煙、肥満や糖尿病、脂肪肝もがんのリスクを高める。肝炎の治療薬は近年、充実度を増している。2015年に米ギリアド・サイエンシズが日本でC型肝炎の特効薬「ハーボニー」を発売。同社は17年にも、骨や腎臓への副作用を抑えたB型肝炎薬の「ベムリディ」を発売した。肝炎の治療が進めば、肝細胞がん発症予防につながる。肝細胞がんの新薬開発も進む。免疫の力を使うがん免疫薬を単体で使ったり、他の薬と併用したりする複数の第3相の臨床試験（治験）が日米欧などで進行中だ。開発に成功すれば、1次治療の有力な手段になりそうだ。新薬が登場する前の時点でも、肝炎の患者が定期的に超音波で肝細胞がんの有無を調べるなど、癌の早期発見や治療に向けてできることはある。

2019-07-29・・・日経より引用
◆膵臓癌治療手術前から、抗癌剤や放射線効果高める   「日経実力病院調査

  毎年3万人以上が死亡する腰臓（すいぞう）癌。診断と治療が難しく、部位別では肺、大腸などに次ぎ、4番目に亡くなる人が多い。公開データを基にした日本経済新聞の実力病院調査では、手術の前に抗癌剤や放射線照射を使って治療効果を高めるなどの取り組みが目立った。早期発見や治療法の改善に向けた取り組みも進んでいる。

膵臓は胃の後ろにある長さ約20cmの細長い臓器。食物の消化を助ける消化酵素や血糖値を調整するホルモンを分泌する。胃、十二指腸、小腸、大腸、肝臓などに囲まれ、癌を見つけるのが難しく、進行した状態で見つかることが多い。大阪国際癌センター（大阪市）は2017年度の「手術あり」が全国1位の360例。癌が膵臓の内部にとどまる状態のステージ1から、癌が腹腔（ふくくう）の動脈などへ及ぶ3期の一部で手術で、切除する治療を選択している。現在の治療で根治を目指すためには癌の切除が必要だが、患者の8割は見つかった段階で3〜4期に進行している。消化器外科の高橋秀典・副部長は「手術ができる可能性があるのは患者全体の35％程度」と話す。

  手術は癌の位置によって胃や十二指腸などの一部も合わせて切除する。患者の体力を低下させないように、できるだけ周辺の臓器は残す。同センターでは1期の患者はまず手術で癌を切除し、肝臓への転移を防ぐために「5－FU」を肝臓に近い動脈や静脈に点滴で投与。その後に半年〜1年をかけて「TS－1」を外来で処方する。2期と、一部の3期の患者は、基本的に手術前に放射線照射と抗がん剤でがんをたたく治療法を使い、その後に手術をする。まず「ゲムシタビン」と「アブラキサン」という2種類の抗がん剤を2カ月使う。その次に、この2剤と放射線照射を5週間併用する。放射線照射はコンピューター断層撮影装置（CT）で撮影した腫瘍の形に合わせて放射線を当てる「強度変調放射線治療（IMRT）」という最新の手法を採用。

  「膵臓がんの部位だけでなく、再発しやすい周辺の神経組織も強い放射線を当てる」（高橋副部長）。この神経組織は腸の動きを制御する。かつては手術で切除していたが、ひどい下痢になる。2016年ころから手術前に強い放射線を当ててがんを再発しにくくしたうえで残すようにした。患者の生活の質を改善できるのに加えて体力低下を防ぎ、術後の化学療法を十分に施せる利点もある。手術後は1期と同じ抗癌剤の治療をする。こ■の手法は治療後4年半の時点での生存率が65％。5年生存率に換算すれば60％程度と見込んでいる。従来の治療法の2倍にあたる。今後、患者数が増えれば生存率は下振れする可能性があるが、従来の治療法を上回るのはほぼ確実だ。「手術あり」が全国4番目の311例だった国立がん研究センター中央病院（東京・中央）でも、今春から1期と2期の一部患者の手術前に、ゲムシタビンとTS11を併用する治療を始めた。

  2期と3期の一部患者は「手術前にTS11などの4種類の抗がん剤を併用する臨床試験を実施している」　（奥坂拓志・肝胆膵内科長）。一万、3期の一部と癌の遠隔転移がある4期の患者は抗癌剤治療が中心。かつてはゲムシタビンだけで治療していたが、最近は初回の治療で使う抗癌剤の種類が増えた。大阪国際がんセンターでは、ゲムシタビンとアブラキサンを併用するか、「オキサリプラチン」や「5－FU」などの4剤を併用する治療法を使う。前者は効果が早く出て、癌が小さくなりやすいが、脱毛が多い。後者は脱毛が起きにくく、フランスでの臨床試験では高い効果を発揮した。井岡達也・内科系部門長は「日本でも両者の効果を比べる臨床試験が進んでいる」と話す。結果が出れば、長所と短所を医師や患者が考えて最適な手法を選ぶのに役立つ。

*早期発見へ模索続く
膵臓癌は早期発見が難しい。政府は予算を投入して大学などが検出技術の開発を目指したが、実現できていない。現在も大阪大学などが早期に見つかった患者の血液や唾液の成分を調べる研究を進めるなど、取り組みが続いている。基礎研究では千葉県がんセンターが癌から尿へ出るRNA（リボ核酸）の一種を目印に、膵臓癌を見つける技術を開発した。13人の患者と健康な30人を対象にした実験では、7割強の精度で患者を見分けることができた。実用化には9割の精度が必要とみており、複数の目印を組み合わせるなど改良する。企業に働きかけ実用化を目指す。発症リスクが高い人を分別別する取り組みもある。大阪国際がんセンターの井岡内科系部門長は、膵水嚢（すいのう）胞や膵管拡張などの膵臓の形の異常に注目している。

異常があると、年率1％の確率で膵臓がんを発症する。同センターでは、膵臓近くにある胃を気体の溶け込みが少なく飲みやすいミルクティーで満たしてもらい、膵臓の形が超音波（エコー）ではっきりと映るようにするユニークな検査法を取り入れている。井岡部門長は「胃のあたりに痛みを感じたら、胃カメラだけでなく超音波や血液マーカーの検査も受けてほしい」と話す。膵臓癌は背中に痛みが出る人もいる。強い痛みではない場合が多いが、長く続く場合にはきちんと調べた方がよい。このほかにも糖尿病の患者が膵臓癌になると、インスリンの分泌が減り、血糖値が上がることがある。ささいな体調の変化に見えても、油断せずに医師に相談することが早期発見につながる。

2020-12-07・・・日経より引用
◆膵がん手術前に抗癌剤
     ガイ・ドラインに追加、普及進む   治療成績改善の臨床試験結果

  膵（すい）がんは体の奥まったところに発生し、見つけにくく手術も難しい。治療法の改善もなかなか進まなかったが、最近になって手術前に抗がん剤を授与する方法で成績が改善することがわかってきた。これを受けて学会もガイドラインを改訂し、実施例が広がると期待されている。

  「すぐに手術をしなくて大丈夫なのでしょうか」。東北大学大学院の海野倫明教授（消化器外科）は大学病院を訪れる膵がんの患者から、よくこう聞かれる。手術の前に抗がん剤治療を約1カ月半する「術前化学療法」の説明を受け、「その間に悪化してしまうのでは」と心配になるためだ。膵がんは難治性がんの代表格であり、多くの患者は不安でいっぱいだ。「とにかく手術を」と焦る人が多いという。海野教授は「術前化学療法によって、結果的によい成績が得られる」と丁寧に説明し、理解してもらうようにしている。根拠となるのが、東北大などが2019年1月に発表した臨床試験結果だ。肝臓転移などがなく門脈や動脈に達していないなど、切除可能と判断された腰がんについて、術前化学療法の有効性が明らかになった。

  試験には同大や国立がん研究センターなど57施設が参加し、364人の患者が登録された。これを同数ずつ、従来通りすぐに手術するグループと、塩酸ゲムシタビンとS11という抗がん剤の併用療法を実施し約6週間後に手術するグループに分けた。術前化学療法を受けた患者の平均生存期間は、手術先行とした患者に比べ約10カ月長い36.72カ月だった。「平均とはいえ1年近く生存期間が延びる意味は大きい」　（海野教授）2年生存率も10ポイント以上改善し、63・7％となった。術前の治療によって、死亡リスクは28％減少したことがわかった。今後、患者の追跡調査を通して5年生存率がどの程度高くなるかも、確認する予定だ。

  東北大学から山形大学医学部に移り術前化学療法の普及を進める元井冬彦教授によると、膵がんは「画像診断で見えないような微小転移が隠れていることも多い」。このため、気付かないまま手術しても再発してしまう。ならば小さいうちに抗がん剤でたたいてから手術し、治療成績を高められないかという発想が術前化学療法につながった。摘出したがんの組織を調べると、術前化学療法を実施した場合は実際にリンパ節転移が減っていた。手術後の肝臓への転移再発も少なかった。利点はほかにもある。膵がんの手術は膵頭十二指腸切除術で6〜8時間かかるなど、大規模で患者の体力を琴っ。術後だと抗がん剤治療に耐えられない恐れがある。

  術前ならそうした心配は少なく患者の生活の質（QOL）向上に役立つ。日本膵臓学会は2019年10月に、「膵癌診療ガイドライン」のオンライン版に術前化学療法を書き加えた。東北大や山形大、国立がん研究センターなどでは、現在は切除可能な膵がんは原則としてすべて術前化学療法をしている。海外のグループなどによる臨床試験でもよい結果が出れば、術前化学療法の優位性を示す根拠はより強固になる。海野教授らは、抗がん剤の種類や組み合わせの変更、術前の抗がん剤投与期間の延長、対象にこれまで含めなかった80歳以上を入れることなどを検討中だ。放射線治療を加えてはどうか、と考える医師もいるが意見は割れている。国立がん研究センター中央病院の島田和明病院長は「膵がんは胃や腸に比べ患者数も少なく、治療研究が遅れていた」と振り返る。

  「手術も名人芸のようなところがあった」という。それがようやく改善へ向け、大きく動き出した。一方、膵がんが「切除不能」または「可能と不能の境目（ボーダーライン）」と判断された患者を手術で救う手だてはないのか。こうしたニーズに応えようと、抗がん剤治療で手術ができる状態にもっていってから切除する「コンバージョン手術」の観察研究も進んでいる。山形大の元井教授は「切除不能と診断されてもあきらめる時代ではなくなった」と話す。腰がん患者に特有の血中物質（マーカー）やゲノム（全道伝情報）医療の研究の進展とともに、治療の選択肢はさらに広がっていきそうだ。（編集委員　安藤浮）

*難しい早期発見「切除可能」は2割
食道がんや白血病など、さまざまな癌の死亡率が下がっていくなかで、牒（すい）癌は高止まりしている。高齢男性
に多く、肥満や喫煙、大量飲酒によって発症リスクが増すとされる。癌が小さいうちは自覚症状がほとんどなく、早期発見が難しい。見つかった時には症状が進んでいる場合も多く、切除可能と判断されるのは2割ほどにとどまる。予後が悪く、医療機関にもよるが、5年生存率は10〜20％だ。ただ、発見の手がかりがまったくないわけではない。代表的なのは黄垣．（おうだん）だ。膵臓には胆管が通っており、がんによってここを流れる胆汁がうまく排せつされなくなる。血液中に逆流し、白眼や皮膚が黄色くなる。腹痛や背中の痛み、体重減少なども要注意だ。糖尿病が急に発症したり悪化したりした場合も、膵がんによる膵臓の働きの低下が疑われる。検査法は血中マーカーを検出する血液検査や腹部超音波検査で調べ、画像診断へと進む。最終的には針で組織や細胞を採取し、病理検査で確定する。