癌、その他の過程［3］

2019-09-30・・・日経より引用
◆子宮癌治療の負担減
    臓器温存で出産可能にも

  年間約2万6千人が罹患（りかん）する子宮癌は女性で5番目に新規患者数が多い癌だ。子宮頸（けい）癌と子宮体癌の2種類に分かれるが、患者数は増加傾向にある。公開データを基にした日本経済新聞の実力病院調査で症例数の多かった病院では出産を希望する患者に対して標準治療だけでなく新たな治療法で選択肢を増やすほか、患者の負担を減らす取り組みも目立った。

  子宮は洋ナシを逆さまにしたような形で、胎児が宿る袋状の休部が上にあり、筒状で膣（ちつ）につながっている頸部(けいぶ)が下にあり、がんの治療法は異なる。子宮頸癌は主に性交渉を通じて感染する「ヒトパピローマウイルス（HPV）」が原因。がんが子宮頸部の表面にとどまっている早期ならば、円すい状に切除する円すい切除術が基本だ。がんが子宮の筋肉部分まで浸潤（しんじゅん）している場合では、子宮を全摘する。今回の調査で子宮がんの「手術あり」が488例で全国2位だった兵庫県立がんセンター（兵庫県明石市）。子宮全摘が必要な場合でも出産を望む患者に新たな治療法として「広汎（こうはん）子宮頸部(けいぶ)切除術」を実施している。子宮頸部(けいぶ)と周辺を広範囲に切除し子宮休部を残すことで、出産できる可能性がある。同病院ではこれまでに36人に実施し、10人が妊娠し、8人が出産した。

  婦人科の山口聡部長は「子宮を残せたとしてもその後に妊娠・出産できるかどうかは困難な課題がたくさんある」と説明する。放射線治療は癌が転移するなど進行した3期以上だけでなく、初期でも有効だ。外科手術との効果に差はないとされるが、日本では手術を選ぶ人が多い。放射線治療でも放射線腸炎などの副作用が出てくることはある。山口部長は「排尿障害やリンパ浮腫といった手術特有の後遺症を避けたい人や、合併症のある人、高齢者が選択する傾向がある」としており、患者の選択に委ねている。早期の子宮頸(けい)癌も2018年から保険適用で腹腔鏡手術を受けられるようになった。ただ同年の海外の臨床研究では開腹での広汎子宮全摘手術よりも再発率が高く、生存率が劣ることが報告されたため、同病院は慎重に対応しているという。

  子宮がんの「手術あり」が268例で全国3位の埼玉県立がんセンター（埼玉県伊奈町）も同様に、子宮頸がんの腹腔（ふくくう）鏡手術は慎重に検討しているという。浸紺している子宮頸がんは骨盤リンパ節に転移している可能性もある。そうした場合では術後に放射線治療に薬物療法を組み合わせた化学放射線療法を追加しており、横田治重副院長は「再発を減らす効果が期待できる」と説明する。骨盤リンパ節転移が強く疑われる場合は手術はせず、初めから同時化学放射線治療をすることで、手術に術後照射を加えた治療と同等の効果を得ることができ、重篤な治療関連の後退症を減らすことができる。放射線治療は体の外からリンパ節領域を含めた一定範囲に照射する方法（外照射）と、腰から内部に照射する方法（膣内照射）がある。「照射する機械のコンピューターで制御できるようになり、ともに精度は高まっている」（横田副院長）と話している。

*傷小さく、出血少なく、腹腔鏡や手術支援ロボット
子宮体癌は女性ホルモンのアンバランスが関わっている。月経不順や肥満、妊娠経験がないことなどから「卵胞ホルモン（エストロゲン）」の刺激を長期間受けることで、発症するリスクが高まるとされる。不正出血といった症状で見つかることが多く、6割ほどが初期で見つかるが、食生活の変化や出産の減少で近年、患者数は子宮頸がんを上回っている。兵庫県立がんセンターでは2016年から早期の患者に腹腔鏡手術を導入している。開腹手術に比べて傷が小さく、出血量も少なく、早い回復が期待できる。2018年5月からはより正確に切除などができる手術支援ロボット「ダビンチ」を使った手術も始めた。患者の大半が腹腔鏡およびロボット支援手術を選ぶ。ごく初期の患者に限って、切除せずに黄体ホルモンを投与する治療法もある。出産できる可能性が残るが、癌が消える割合は6割ほどという。
ただ標準治療ではなく、山口部長は「リスクを十分に理解してもらって、患者に判断してもらっている」という。埼玉県立がんセンターも低リスクの患者には腹腔鏡手術を実施しており、昨年は全体の4分の1が腹腔鏡手術の対象だったという。子宮体がんは手術では、摘出した組織を精査してから進行期を判断する。再発リスクを検討したうえで、必要であれば、リスクを低減するために抗がん剤などで追加治療するのが一般的だ。同、病院では、手術後の再発リスクが「中」だった場合の一部では、追加治療をしない選択肢を提示する。こうした独自の基準は、過去の治療実績で蓄積されたデータにょるものだ。横周副院長は「患者の負担を減らすために工夫している」という。

2019-10-28・・・日経より引用
◆前立腺がん治療法多く、生活の質重視経過観察も

  高齢男性を中心に年約8万人が診断を受け、癌全体で4番目に患者数が多い前立腺癌は治療の速択股が多岐にわたるのが特徴だ。手術支援ロボットの普及が進むほか、進行が遅いため積極的に治療せずに経過観察も多い。公開データを基にした日本経済新聞の実力病院調査で症例数が多かった病院は、年齢や進行状況、後遺症の有無などを考慮しながら「生活の質」　（QOL）を重視して治療方法を選んでいる。

  前立腺癌は転移がなければ血液検査などの結果から低、中、高リスクの3段階に分類される。治療法を選ぶうえで、このリスク分類が目安になる。今回の調査で「手術あり」症例数が217例と全国2位だった東京医大病院（東京・新宿）の大野芳正・泌尿器科主任教授は「手術は低〜中リスクが主な対象」と説明する。「かつては75歳以下を手術対象の目安としてきたが、近年はより高齢でも仕事や運動を続けるなど活動的な患者であれば、手術を勧めている」という。長生きする高齢者が増えるなか、手術で根治を目指すメリットが大きいためだ。手術対象の拡大に貢献したのが手術支援ロボット「ダピンチ」。同病院は2006年に日本で初めて導入した。ダピンチを使った手術は腹部の6カ所に小さな穴を開けて体内にロボットアームと一体となった手術器具や内視鏡を挿入。

  医師は内部を拡大した3D映像を見ながら、ロボットアームを動かして患部を切除する。前立腺付近は神経が張り巡らされているが、ロボットアームでわずかな動きを制御でき、より細かい操作ができる。大野教授は「出血が少なく、ほとんどの患者で輸血の必要もない。開腹手術などに比べて体への負担は非常に小さい」と強調する。ダピンチによる手術は2012年には健康保険の適用対象となり、全国の病院で導入が進んでいる。前立腺の摘出手術には、尿失禁や勃起障害などの後退症が出るリスクがある。がんの状態によっては神経を残して後退症のリスクを下げる方法もあるという。同病院は「手術なし」症例も625例で全国トップだ。前立腺がんは進行が非常に遅いことが多い。低リスクの段階なら特に治療はせず、定期的な検査で様子をみるのが一般的だ。

  中リスク以上で積極的な治療をする場合、放射線治療とホルモン抑制療法の選択肢があり、併用もある。放射線治療は体内から放射線を当てる小線源療法と、体外から放射線を当てる体外照射の2つに分かれる。小線源療法は小さなチタン製カプセルに入った放射性物質を前立腺に刺し込む治療で、数日の入院で済む。体外照射はコンピューター断層撮影装置（CT）検査の結果から癌の形に照準を合わせる「強度変調放射線治療（IMRT）」などの種類があり、2〜3カ月かけて35回前後の外来通院が必要となる。今回の調査で「手術なし」症例が602例で全国3位の原三信病院（福岡市）は、黒田藩の藩医をルーツとし、2019年で創立140年を迎えた歴史ある病院だ。泌尿器科を得意とする病院として全国から患者が集まる。

  離島への往診事業に取り組んできた経緯から、対馬や壱岐、五島列島からも患者が来るという。泌尿器科の横構晃・主任部長は「治療法が多い前立腺癌は、大病院でもすべての治療に対応していないこともあるが、我々はすべて提供できるのが強み」と話す。特に重視するのが患者の生活の質だ。前立腺がんは男性ホルモンで成長し、ホルモンがなくなると死滅する。ホルモン抑制療法はホルモンの分泌を減らしたり、作用を阻害したりする治療法で、高リスク以上や転移癌でも効果が期待できる。だが肥満や糖尿病の悪化、筋力低下などの副作用もあり、日常生活への影響が大きい。横溝主任部長は「癌の悪性度だけでなく、年齢や仕事の有無、男性機能維持の希望などを踏まえ長所と短所を総合的に判断する必要があり、個人差が大きい」と指摘。

  「他の施設の医師の意見を聞くセカンドオピニオンを希望する患者も多い。じっくり検討したうえで納得して治療法を選択してもらうように心がけている」と説明する。同病院の泌尿器科だけで年間患者数は外来が延べ約4万8千人、入院が延べ約2万4千人に達する。約20人いる泌尿器科医が多数の患者をこなせるよう、外来では医師1人に1人ずつメディカルクラークと呼ばれる医療事務の専門職が配置され、文書作成などで医師の業務を支援している。ほかの癌疾患を幅広く診療する態勢がないことから、国のがん診療連携拠点病院には指定されていない。2014年に院内に「がん相談支援センター」を設置し、患者からの幅広い相談に応じている。前立腺がんに特化した「特定領域がん診療連携拠点病院」の指定を受けるため、福岡県に推薦を申請中という。

*垂粒子線保険適用に
前立腺がんは高齢化や食生活の欧米化で増加傾向にあり、PSA（腫瘍マーカー）検査の普及で早期発見も多い。国立がん研究センター（東京・中央）が8月に発表した最新の3年生存率は99・2％、5年生存率は98.6％といずれも高く、適切に対処すれば、癌の進行よりも先に寿命を全うすることも少なくない。2018年4月には全額自己負担の先進医療だった重粒子線や陽子線を使った放射線治療が健康保険の適用対象となった。大規模装置が必要なため、全国でも実施施設は約20カ所に限られるが、新たな選択肢として注目されている。原三信病院の横溝晃主任部長は「希望する患者には、佐賀県鳥栖市にある施設を紹介している」と話す。新薬も相次いでいる。ホルモン抑制の新薬として2014年に「イクスタンジ」　「ザイティガ」が登場したほか、2019年には「アーリーグ」も販売された。2016年発売の「ゾーフィゴ」は放射性物質を含む新薬で、骨に転移がある患者が対象になる。

2020-11-16・・・日経より引用
◆子宮頸癌予防効果高く、ワクチンの有効性複数の研究が証明
      低い接種率の向上に課題

  接種率が低い子宮頸（けい）がんを防ぐワクチンの有効性を示す研究結果が相次いでいる。スウェーデンのカロ
リンスカ研究所はリスクが最大9割減少すると発表。大阪大学は日本の接種率の低下で4千人以上の死者が増加す
ると推計した。厚生労働省は副反応への懸念から積極的な接種呼びかけを中止してきたが、転機を迎えている。

  子宮頸癌は子宮の出口近くにでき、若い女性のがんの多くを占める。日本では毎年約1万1千人の女性がかかり、毎年2800人が死亡する。30代までに治療で子宮を失う人も毎年約1200人にのぼる。原因のほとんどはヒトパピローマウイルス（HPV）だ。性交渉を通じて感染する。ウイルスには複数の種類があるが、ワクチン接種で主なウイルスへの感染を防げる。がんの前段階である「前がん病変」を予防する効果がある。スウェーデンのカロリンスカ研究所は10月、10〜30歳の女性が接種すると、子宮頸癌の発症リスクが63％減るとの研究結果を発表した。約167万人の女性について、接種の有無で発症リスクが異なるかを調べた。

  10〜16歳に限ると発症リスクは88％減っていた。ほとんどは前癌病変を経て発症するためワクチンの癌予防効果は間接的に説明されてきた。癌自体の予防効果を明確に示すデータはこれまで無かった。日本産科婦人科学会の宮城悦子特任理事は「がんの予防効果が示されるのはもう少し先だと思っていた」と話す。ワクチンは2006年にできたばかりでデータがそろうのに時間がかかっていた。世界保健機関（WHO）の推計によると、19年に15歳の女性のうちHPVワクチンの接種を完了した割合は英国やオーストラリアで8割、米国で55％だ。しかし日本は突出して低く0・3％となっている。HPVワクチンは日本では予防接種法に基づき小学6年〜高校1年相当の女子は公費で接種できる。ただ厚労省は13年6月から対象者に個別に接種を呼びかける「積極的勧奨」を中止している。

  接種率を下げる大きな要因とみられている。積極的勧奨の中止は、接種後に持続的な痛みが出るなどの報告が出てワクチンの副反応が疑われた経緯がある。その後、研究が進み、接種しても発症リスクは変わらないとの報告が相次いでいる。名古屋市立大学の鈴木貞夫教授らは、名古屋市の約3万人の女性を対象に接種の有無ごとの発症リスクを比較し、2018年に報告した。痛みや意図しない体の動きなど接種後に報告された24の症状について、接種で発症リスクが上がるといった関係はみられなかった。9月にはデンマークの研究チームが、慢性的な痛みが続く「複合性局所痺痛（とうつう）症候群」などと接種に因果関係はみられないと報告した。

  積極的勧奨の再開を求める声は医療界に根強い。7月には自民党の議連も厚労省に要望した。大阪大学の研究チームは10月、接種率が激減した2000〜03年度生まれの女性では将来の死者が計4千人増えるとの推計をまとめた。厚労筈は7月、製薬会社MSDの新たなHPVワクチンの製造販売を承認。申請は2015年で異例の長期審査となった。10月にはHPVワクチンのリーフレットを改訂し、自治体を通じて接種対象者に個別に送付すると決めた。もっとも、積極的勧奨の再開ではなく情報提供との位置づけで、どこまで接種率の向上につながるかは不透明だ。厚労省内にも「積極的勧奨を再開すべきだ」との意見はあるが、健康被害を受けたとして国や製薬会社を訴える訴訟も起きており、なお慎重だ。

  現状では健康被害とワクチンの明確な因果関係がみられない場合、国から支払われる症状への救済額は比較的低いとされる。ただそもそも症状が副反応かどうかを判断するのは難しい。免疫学に詳しい大阪大学の宮坂昌之名誉教授は「ワクチンにはリスクがあるという前提に立ち、症状とワクチンとに明確な関係がみられなくても幅広く補償する『無過失補償』の取り入れを進めるべきだ」と主張する。ワクチンの価格にいくらかを上乗せし、補償に充てる。米国が取り入れている。（新井惇太郎、尾崎達也）

*国民の理解が不可欠
HPVワクチンについての個別の情報提供は一部自治体が先行して始めている。千葉県いすみ市は2019年から高校1年を対象に通知を始めた。2019年度は132人に資料を送り、14人が接種した。一定の効果はあったが、最も接種率が高かった1997年度生まれ（約81％）に及ばない。市の担当者は「保護者の理解が必須」と話す。保護者世代はHPVワクチン接種を未経験で、理解を得にくい面がある。厚生労働省は2018年、約3000人を対象にHPVワクチンの理解度を調査した。ワクチンの意義や効果を「知らない、聞いたこともない」と答えた人が約34％に上った。接種率向上には、保護者をはじめ国民全体の理解が不可欠だ。

2022-04-23・・・日経より
◆前立腺癌の発見と治療、良性の肥大と区別する
           自覚症状乏しく／50歳過ぎたら検査を

  前立腺は男性のみにある生殖器の一つ。前立腺の代表的な病気として、前立腺肥大症とともに前立腺癌がある。いずれも加齢とともに起こりやすくなる。両者の違いなどを知っておこう。

  前立腺は勝胱(ぼうこう)のすぐ下に位置し、尿道を取り囲むようにある。精液の一部の前立腺液を分泌するのが主な役割で、射精や排尿コントロールにも関与する。前立腺の代表的な病気といえば、前立腺肥大症と前立腺がん。いずれも男性ホルモンや加齢が関係し、50歳を超えると発症頻度が高まるといった共通点がある。前立腺の肥大は高齢になれば程度の差こそあれ、多くの人に見られる。前立腺が肥大し尿道が圧迫されて狭くなると、尿が出にくくなる、トイレに行く回数が増える、排尿後もすっきりしないなどの症状が現れる。生活に支障を来すようなら治療の対象となる。ただ、前立腺肥大は良性の疾患で、強い症状がなければ治療不要のこともある。

  一方、前立腺癌は悪性の腫瘍で、進行すると骨や臓器に転移する。男性の癌としては2位の胃癌を上回り第1位。2018年には約9万人が罹患している。早い段階で治療すれば他の癌より生存率が高く、早期発見・治療が何よりも重要となる。もっとも、初期には症状が出にくく、自覚症状がきっかけで発見されることが少ない。「前立腺癌は、尿道から離れた外腺と呼ばれる部分に発生することが多く、症状が出る頃には進行していることが多い」と、もちづき泌尿器科クリニック（川崎市麻生区）の望月康平院長は説明する。癌が進行し、腫瘍が尿道や勝胱を圧迫するようになると、山即工腺肥大症と同じような排尿時の症状や血尿などがみられるようになる。

  前立腺癌の発見には腫瘍マーカーであるPSA（前立腺特異抗原）の計測が有効だ。前立腺癌があると血液中のPSAの量が増える。一般に1㍉リットル当たり4ナノグラムを超えると「PSAが高い」とされる。ただ、PSAは年齢とともに上昇するため、50〜64歳は同3ナノグラム、65〜69歳は同3・5ナノグラム、70歳以上は同4ナノグラムという目安がある。PSA値は加齢以外に前立腺の肥大や炎症などによって上昇することもあり、高いだけでは前立腺がんとはいえないが「PSA検査は、初期の段階で前立腺癌の可能性をチェックできる有効な検査法。

  50歳を超えたら、1年に1回程度は検査を受けてほしい」と北里大学医学部泌尿器科学教室の田畑健一講師は強調する。前立腺癌は遺伝的関与も指摘されているため「家族に前立腺癌の病歴がある場合は、40歳を超えた頃からPSA検査を受けることをお勧めする」（田畑講師）。前立腺癌かどうかはPSA検査に加え、画像検査や前立腺の組織を採取して調べて診断する。癌と診断されればその広がりや悪性度、PSA値、本人の状態などによって治療方針を決める。癌が前立腺内部にとどまっている場合は、手術で前立腺と精のうを全摘出し、勝胱と尿道をつなぐ治療が標準的。内視鏡手術支援ロボットを使う手術が主流となり、より短時間で負担が少ない手術が可能だ。

  放射線治療は前立腺の外から照射する外照射や、前立腺に放射線源を埋め込んで照射する内部照射がある。前立腺を琴つ膜を越えて広がった癌や、他の臓器への転移がある場合は、薬物治療を施すことが多い。前立腺癌の治療はロボット手術の発達や普及、治療薬の開発などによって選択肢が広がっている。望月院長は「自分に合った治療を納得して受けられるよう、医師とよく話し合ってほしい」と話す。（ライター坂井　恵）

2023-02-04
◆直腸瘤(りゅう)を疑ってみる、便秘悪化や長引く残便感
        いきみなど原因／軽度は筋トレ、重度は手術

  便がうまく出せない、残便感があるなどで腸の病気を疑って受診したら、直腸瘤(りゅう)が見つかることがある。排便障害があれば、治療が必要となる直腸瘤について、正しい知識を得て予防に努めよう。

  便秘で悩む人は少なくないが、いきんでも便が出ない、残便感がある際には、時として直腸瘤がその原因となっていることがある。直腸瘤とは、直腸の一部が瘤(こぶ)のように飛び出る現象であり、それ自体が病気というわけではない。しかし、この瘤が大きくなって排便障害が生じるようになれば、治癒が必要となる。東邦大学医癒センター大森病院（東京・大田）消化器センター外科診癒部長船橋公彦医師によると「身体の構造上、女性に見られる現象であり男性に起きることはまれである。中高年以上に多いが若い人にも見られる」とのこと。

  直腸の下部には直腸膨大部という部位がある。この直腸膨大部と膣の間にある直腸膣中隋という組織が何らかの原因で脆弱化すると、直腸の一部がこれを突き破って膣側に飛び出し直腸瘤となる。直腸の内側から見るとポケットのようになっており、そこに便が溜まりがちとなる。「直腸瘤があっても支障を感じない人もいるが、人によっては便秘がひどくなったり、残便感や膣に物が挟まっているような不快感が生じたりする」と船橋医師。直腸癌が大きいと、膣に指を入れてそれを押さないかきり、たまった便が排泄されない。こうなると手術も検討される。「直腸瘤ができる原因はひとつに限らず、いくつかの要因が重なっていることが多い」と説明するのは南流山内視鏡おなかクリニックの前田孝文院長。

  便秘でいきむことが多かったり、仕事で頻繁に重いものを運んだり、喘息や花粉症による頻繁な咳やくしゃみでおなかに力が入るなどして腹圧が高まることが繰り返されたりすると、直腸陸中隔が脆弱化し薄くもなる。また、直腸瘤の出現には閉経後のホルモンバランスの変化や肥満、加齢、出産回数の多さや子宮摘出なども関係している。直腸瘤の有無は問診と触診でほぼ明らかになるが、排便障害が酷く、膣に指を入れて便を押し出す用指排便でないと便を排出できない場合は排便造影検査を行う。

  検査では小麦粉を混ぜて便に近い硬さにしたバリウムを肛門から注入し、レントゲン撮影で排便の様子を観察、直腸の形や周りの筋肉の動き、直腸癌の大ききなどを確かめる。排便障害が生じている場合はそれを改善する治癒を行う。まずは排便コントロールだ。便通がよくなる食事療法を行い、便が出にくければ下剤を、必要ならば排便を促す座薬も使用する。直腸瘤内に残る便が漏れることもあり、その際は便を固める薬を用い、漏れる前に座薬で排便させたりもする。適度な運動、排便を促すため定期的にトイレに行く習慣、便意を感じたら排便する心がげも大切だ。「軽度の直腸瘤なら骨盤底筋を鍛え、脆弱化した組織の代替とするのも効果的。

  予防としてもお勧め」と前田院長は推奨する。「膣に何か詰まっている不快感があれば、膣内にペッサリー（膣内装着のリング）を入れて経過を見るか手術を行う」　（前田院長）手術では膣側と直腸側から行う方法があるが「膣側から脆弱になった組織を縫い縮める方法が、予後もよく再発しにくい」と船橋医師。高齢化社会で元気に活動する年配者も多いが、排便障害は生活の質（QOL）を下げてしまう。硬い便の排泄でいきむことを繰り返すと、加齢も伴い直腸瘤もできやすくなると覚えておこう。日ごろから快便を意識した生活を送るように心がけたい。（ライター仲尾　匡代）